PPH聯合直腸周圍注射治療老年直腸完全脫垂

黃業東

(廣東省中山市坦背醫院 廣東中山 528412)

直腸完全脫垂是指直腸壁全層向下移位[1],給患者帶來極大的痛苦,嚴重影響生活的質量,成人直腸完全脫垂徹底治療仍要以手術治療為主,但傳統手術治療創傷較大,老年患者不易耐受,且易復發。為了解決這一問題,2008年1月至2010年6月,我院對經保守治療無效的8例直腸完全脫垂老年患者采用了PPH聯合直腸周圍注射硬化劑治療,療效滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2010年6月到本院就診,完全直腸脫垂患者8例,其中男性2例,女性6例,平均年齡(59.62±15.35)歲,病程為(12.56±5.26)年,臨床表現為屏氣及使用腹壓時可見紅色、圓形、表面光滑的腫物脫出,脫出部分為兩層腸壁折疊,長約6～8cm,全部患者均有排便困難,肛門墜脹等癥狀,1例患者伴有肛門括約肌松弛,但肛管無脫垂,3例伴有痔病。

1.2 治療方法

完善術前各項檢查,術前3d口服抗菌素,術前1d流質飲食,術晨清潔灌腸,采用蘇州法蘭克曼醫療器械有限公司的PPH套件。腰硬外麻醉成功后取膀胱截石位,囑病人努掙,將粘膜脫垂部位盡量露出肛外并用碘伏消毒。用鼠齒鉗將脫出粘膜頂端盡量拉出暴露充分,在粘膜頂端行粘膜下荷包縫合,距肛緣約6～8cm,將PPH吻合器槍頭結扎固定,將粘膜全層推入肛內,收緊吻合器中心桿,激發吻合器,將粘膜切除約3～4cm,此時脫出粘膜已基本收入肛內,檢查如有搏動性出血,可用3-0可吸收線縫扎出血點,然后重新消毒肛周皮膚,分別在截石位3·6·9點,距肛緣1.5～2.0cm處進針,左手食指在肛內引導,穿刺進入直腸間隙,針尖在腸壁外可自由滑動時可注射1∶1的消痔靈與甲硝唑混合液共50mL。術畢肛管置2枚痔瘡栓,凡士林紗條填塞。

1.3 術后處理

靜脈抗炎、止血對癥治療3d。手術后6h開始流質飲食,盡量控制3d內無大便,3d后口服緩瀉劑2周,軟化大便,保護吻合口。

2 結果

手術時間30～38min,平均33min,所有患者術后72h后排便,術后3～5d出院,2周后復查,所有患者排便通暢,肛門墜脹、排便困難消失,肛鏡檢查見吻合口直腸粘膜平整光滑,隨訪半年未見脫垂及痔復發,肛門收縮力良好。

3 討論

直腸全層脫垂是由于盆底肌群及支撐組織損傷功能減退,收縮無力,失去對直腸的上托、支持、固定作用,直腸下移,并最終導致直腸側韌帶松弛、直腸與骶骨分離,增加腹壓時直腸即脫出肛外。老年患者大多體質衰弱,易出現肛提肌及盆底筋膜薄弱無力[1],加上一些慢性疾病,如便秘、氣管炎、咳嗽、前列腺肥大、排尿困難等,頻繁增加腹壓,同時隔肌下降,壓迫腹腔臟器推壓乙狀結腸和直腸向下移,易出現直腸脫垂。長期脫垂將致陰部神經損傷產生肛門失禁、潰瘍、肛周感染、直腸出血、脫垂腸段水腫、狹窄及壞死的危險,嚴重影響其生活的質量。治療原則是直腸回復原位,與周圍的組織固定,恢復正常狀態,而不發生合并癥、后遺癥及再次復發。成人完全型直腸脫垂的治療以手術為主,手術途徑有經腹部、經會陰、經腹會陰及骶部4種,有時對同一患者需要用幾種手術方法,創傷較大,對于老年患者來說更難以承受。PPH技術即吻合器直腸下段粘膜環切術,1998年Longo發明了PPH術治療重度內痔并應用于臨床效果滿意,自2000年在國內開展以來,因為其在環形痔的治療中具有手術創傷小、時間短、術中術后出血少、術后疼痛輕、治療周期短、并發癥少而在全國范圍內得到廣泛應用,2004年國內文獻嘗試用于直腸脫垂［2］。PPH手術通過切除一定寬度的松弛的直腸黏膜,縮短直腸粘膜,增加了直腸的張力,吻合口的粘膜下層肌層瘢痕粘連愈合增強了直腸壁的力量[3]。我們采用PPH聯合直腸周圍注射治療,切除了松弛脫垂的直腸粘膜,由于吻合口瘢痕的形成,可以使局部粘膜緊貼于粘膜下層組織而使其固定,增強了直腸壁固護張力的作用,使脫垂的直腸上縮。同時直腸周圍注射硬化劑,使直腸高位及周圍組織產生無菌性炎癥,纖維化,粘連固定,加強了盆底的支撐作用,以達到減少直腸脫垂復發的可能性。手術操作方便,時間短,損傷小,出血少,反應輕,有較好的臨床應用價值,尤其適合于老年患者及合并其他嚴重內科疾病者。

[1]陳孝平.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008.

[2]段宏巖.PPH技術在出口梗阻性排便障礙中的應用［J］.大腸肛門病外科雜志,2004.

[3]吳少軍,李傳言,李俊,等.PPH手術治療直腸粘膜脫垂6例體會[J].寧夏醫學雜志,2009.