脈沖射頻在神經病理性疼痛治療中的作用

于曉彤，樊碧發

最近，國際疼痛學會(International Association for the Study of Pain,IASP)神經病理性疼痛學組(Neuropathic Pain Special Interest Group,NeuPSIG)對神經病理性疼痛疾病進行重新定義：“神經病理性疼痛是由軀體感覺神經系統的損傷和疾病而直接造成的疼痛。”它屬于一種慢性疼痛，人群發病率超過1%。臨床表現為自發性疼痛、痛覺過敏、異常疼痛和感覺異常等，嚴重影響患者的生活質量。迄今為止，神經病理性疼痛的機制尚不完全清楚，臨床上缺乏比較理想的治療方法，特別對于重度神經病理性疼痛，傳統的疼痛治療方法幾乎無效[1]。

當藥物等保守治療效果欠佳時，臨床上可行神經調制治療，包括經皮電刺激、神經阻滯、脊髓電刺激、中樞靶控輸注鎮痛和功能神經外科手術治療。其中，射頻熱凝術通過阻斷神經傳導治療神經病理性疼痛，是疼痛科醫生擅長采用的一種微創神經介入鎮痛術。然而，傳統的射頻熱凝術雖可緩解疼痛，卻不可避免地會帶來麻木等并發癥，患者往往難以接受或別無選擇只能接受。

隨著科學技術的進步，高溫射頻熱凝術造成神經毀損來治療疼痛是否必要？能否不毀損神經僅阻斷痛覺的傳導？

1998年，Sluijter等報道，42℃脈沖射頻可有效降低神經病理性疼痛而無毀損神經的并發癥[2]。脈沖射頻治療神經病理性疼痛的機制尚不清楚，也沒有經過雙盲對照臨床研究，就已經被迅速推廣到全世界，有望成為理想的神經病理性疼痛的微創介入治療方法。如果治療后實現“不麻也不疼”的目標將具有劃時代的意義，并無可非議會成為神經病理性疼痛治療史上的里程碑。然而，脈沖射頻的療效仍有待提高，值得進行深入的基礎和臨床研究以促進這種疼痛治療技術的發展。本文將對脈沖射頻在我國疼痛科的地位及疼痛科醫生認識上的誤區加以討論。

1 國內外疼痛科醫生及患者對脈沖射頻的認識差異

通過國際交流得知，國外疼痛科醫生對脈沖射頻的接受程度遠遠高于國內的疼痛科醫生，絕大部分國外患者也樂于接受脈沖射頻而排斥射頻熱凝術治療；而國內情況恰恰相反，疼痛科醫生并未積極開展脈沖射頻。

國內許多疼痛科醫生擔心脈沖射頻的療效，若無效需改行射頻熱凝術；即使脈沖射頻治療有效，其維持時間也較射頻熱凝術短，需反復治療，必然增加醫療花費和患者痛苦。因此國內疼痛科醫生多向患者推薦射頻熱凝術。

國外患者的醫療保險可以支付反復治療的費用，而國內患者多自費或部分報銷，希望治療的有效率更高、維持時間更長、盡量減少醫療花費，因此，國內患者絕大多數也會選擇接受射頻熱凝術。

國外患者多數難以接受麻木等并發癥導致的生活質量下降，而國內相當數量的老年神經痛患者(例如三叉神經痛患者)認為射頻熱凝術后的面部麻木和咀嚼肌力量下降相比疼痛來說還能夠接受。這也是射頻熱凝術在中國廣為應用的原因。隨著科學技術的進步，如果不斷改良的脈沖射頻能夠替代射頻熱凝術，屆時患者便無需再忍受麻木等并發癥。

2 脈沖射頻與射頻熱凝術治療疼痛的機制不同

射頻熱凝術在臨床應用了30余年。在中國，射頻熱凝術仍是目前治療神經病理性疼痛最常用的方法，廣泛地用于三叉神經痛、舌咽神經痛、肋間神經痛、帶狀皰疹后神經痛和慢性下背部疼痛等慢性頑固性疼痛患者。射頻熱凝術的機制是通過可控溫度作用于神經節、神經干和神經根等部位，使其蛋白質凝固變性，阻止痛覺信號通過神經傳導，對誘發的突觸活動產生持續抑制，是一種破壞性治療。實驗和從組織學所得的結果證實，所有的神經纖維在即使很小的溫度效應時都會受損。

脈沖射頻是對射頻熱凝術的改進，射頻電流間歇發出，頻率一般為2 Hz，每次發出的射頻電流持續20 ms，在神經組織周圍形成較高的電壓；隨后有480 ms間歇期，在間歇期，目標神經周圍組織的熱量被擴散，電極尖端溫度被設定為42℃，如果超過設定溫度，電極前端溫度傳感器反饋目標神經周圍組織溫度，系統自動調節射頻電壓以確保設定溫度，從而使射頻產生的熱量得以充分散發，可避免神經熱離斷效應，術后避免感覺減退、酸痛或灼痛及運動神經損傷。

Sluijter等將42℃持續射頻電流的治療效果與42℃脈沖射頻治療的效果對比，發現脈沖射頻治療的效果更好[2]。提示射頻治療疼痛可能有除溫度毀損以外的機制。脈沖射頻是一種神經調節治療，其機理為脈沖射頻激發了疼痛信號傳入通路的可塑性改變，產生疼痛的抑制作用；同時，脈沖射頻產生的強場效應對受損神經周圍炎性介質有滅活作用，改善受損神經周圍血液循環，對受損神經起到修復作用。脈沖射頻使用2 Hz、20 ms的沖擊式射頻電流，并控制射頻電極周圍組織的最高溫度為42℃，這種能量傳遞不會引發蛋白凝固而破壞痛覺沖動的傳遞，更不會破壞運動神經功能；間歇期有利于射頻電極周圍組織的散熱，避免了溫度明顯升高導致神經損傷的可能性；該方法選擇性除掉傳遞痛覺的C纖維，從而減少感覺或運動神經的損傷[3]。從理論上說，肯定是脈沖射頻更理想和優越。

脈沖射頻治療的優點較多：①微創、安全，可用于門診患者的治療；②在電刺激和電阻監測下進行神經定位，可在靜脈麻醉和鎮靜下完成治療操作；③不毀損神經，沒有皮膚麻木、異感等并發癥；可適用于禁忌行熱凝毀損的神經病理性疼痛患者，適應癥較射頻熱凝術更為廣泛；④疼痛復發時可重復射頻治療，同樣有效。

國外研究證實，脊神經背根節行脈沖射頻處理3 h后，脊髓背角淺層c-fos免疫反應陽性神經元數目比連續射頻熱凝處理組明顯增多。說明脊神經背根節暴露在脈沖電流環境后可直接激活背角淺層神經元，參與鎮痛作用，而連續射頻則無此作用。因此，脈沖射頻與連續射頻時溫度對神經纖維的作用及鎮痛的機制是不同的。

3 提高脈沖射頻療效的思考

盡管國內許多醫院疼痛科應用的Baylis疼痛射頻治療儀具備脈沖射頻的模式，但是國內疼痛科醫生對脈沖射頻的理解還遠遠不夠。有的醫生想當然認為，42℃的脈沖射頻療效顯然會不及80℃熱凝射頻。其實，脈沖射頻的療效并不是依靠溫度效應，而是由于射頻產生的電場效應。也正是由于脈沖射頻的溫度控制可避免神經纖維發生變性[6-7]。目前，脈沖射頻的療效報道不一，有正面也有負面的報道，當然絕大多數還是支持這一技術。如何進一步提高脈沖射頻的療效正是疼痛科醫生和工程技術人員義不容辭的責任。

由于脈沖射頻是比較新的技術理念，仍需開展深入的基礎與臨床研究以充實、發展和改進這一技術，對疼痛科醫生既是機遇也是挑戰。疼痛科醫生只有積極開展脈沖射頻治療，才能更加深入地了解這一技術，爭取提高其治療效果。

3.1 脈沖射頻治療的穿刺方法與射頻熱凝術的異同 射頻治療時，根據臨床需要由醫生選用不同直徑、長短和形狀的穿刺電極針，最好在CT或C臂X線機引導下穿刺，以提高穿刺的成功率和準確度。當穿刺套管針到達靶神經附近時，穿入同型號的電極針，經射頻疼痛系統的阻抗監測和電刺激試驗進一步判斷穿刺位置，準確地調節穿刺電極針和目標神經的位置。這一點脈沖射頻與射頻熱凝術相同，兩種方法均為靶點射頻，穿刺準確是提高成功率的關鍵。

由于脈沖射頻是由射頻疼痛系統間斷發出的脈沖式射頻電流傳導至針尖前方的目標神經，因此要求疼痛科醫生穿刺時將目標神經置于射頻電極針的前端，即穿刺針與目標神經最好垂直，這一點與射頻熱凝術要求穿刺針與目標神經最好平行是不同的。

3.2 努力改良脈沖射頻的治療參數 遺憾的是，脈沖射頻雖然沒有神經損毀作用，但是目前與連續射頻熱凝術比較，有效率低、維持時間短，仍難以取代連續射頻熱凝術。因此，探討更為理想的脈沖射頻參數，提高脈沖射頻的有效率，延長脈沖射頻的疼痛緩解時間已經成為目前迫切需要解決的問題。

目前已有關于脈沖射頻參數改良的研究[8-9]涉及到脈沖射頻的不同溫度(38℃～45℃)、不同時間(120～480 s)、不同頻率(2～8 Hz)治療疼痛的效果，研究結果尚未發現更理想的脈沖射頻參數。

穿刺準確到位后，脈沖射頻的療效取決于脈沖射頻參數的設定。溫度38℃～42℃、頻率2～8 Hz和脈沖時長10～30 ms的參數射頻，可達到不破壞神經結構又能鎮痛的作用。但是，局部組織阻抗的差異、局部組織結構的差異(如距離血管的遠近、有無腦脊液循環的影響等)均是影響脈沖電場的因素。因此，不是所有的患者應用統一的參數都可收到同樣的療效，疼痛科醫生應根據經驗給予個體化的治療方案。

3.3 告知患者治療后的反應 研究顯示，應用42℃、120 s的脈沖射頻作用于大鼠的坐骨神經后，短期內接近刺激電極的神經出現神經內膜水腫[10]。組織學研究結果提示，脈沖射頻治療后神經有超微結構的變化，術后早期的病理學變化輕微且可恢復[5,11-13]。同樣，臨床脈沖射頻治療后也存在短期的術后反應或恢復期。因此，脈沖射頻治療后部分患者仍有短期的疼痛，應耐心觀察疼痛的變化，不必急于改行射頻熱凝術。

4 脈沖射頻在疼痛科的應用前景

脈沖射頻治療神經病理性疼痛的機制尚不清楚，臨床效果尚待提高。除了要求臨床醫生規范操作外，改良脈沖射頻的溫度、射頻電壓、頻率及脈沖時長等參數以改善脈沖射頻的鎮痛效果，提高脈沖射頻的治療有效率、延長治療的時限是今后研究的方向。

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[13]Higuchi Y,Nashold BS Jr,Sluijter M,et al.Exposure of the dorsal root ganglion in rats to pulsed radiofrequency currents activates dorsal horn lamina I and II neurons[J].Neurosurgery,2002,50(4):850-856.