脈沖射頻治療慢性神經病理性疼痛的臨床新進展

馬蕓綜述，劉延青審校

去除病因當然是治療慢性疼痛的最好方法，但對于那些沒有明顯病因的慢性神經病理性疼痛的治療原則則是長期鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛的方法有多種，可分為無創(chuàng)治療和有創(chuàng)治療。其中，無創(chuàng)治療方法包括藥物治療、中醫(yī)藥及針灸療法、理療等，適用于病程短、疼痛較輕的患者；有創(chuàng)治療方法包括手術療法、注射療法、射頻療法等。射頻療法作為一項較新的技術，其所具有的優(yōu)越性及鎮(zhèn)痛效果的確切性已被廣大醫(yī)生和患者接受，特別是近年來脫穎而出的脈沖射頻是一項安全、有效、并發(fā)癥少的新技術，獲得眾多疼痛科醫(yī)生的肯定。

1 神經病理性疼痛的定義

神經源性疼痛(neurogenic pain)或神經病理性疼痛(neuropathic pain)是由外周或中樞神經系統(tǒng)損傷或功能障礙引起的疼痛綜合征，是臨床最常見的慢性疼痛之一[1]，通常以自發(fā)性疼痛、痛覺過敏和痛覺超敏為特征，明顯降低患者的生活質量。自發(fā)性疼痛表現(xiàn)為自發(fā)性、隨機性和持久性的燒灼痛、絞痛、抽搐痛等異常感覺；痛覺過敏是指由輕度傷害性刺激引起的疼痛異常增強和延長，而痛覺超敏則是指非傷害性刺激引起的疼痛[2]。

2 神經病理性疼痛的發(fā)病機制

神經病理性疼痛的發(fā)病機制包括中樞機制和外周機制。中樞機制即中樞敏化(central sensitization)。組織損傷后，不僅受損傷區(qū)域對正常的無害性刺激反應增強，鄰近未損傷區(qū)對機械刺激的反應也增強，即所謂繼發(fā)性痛覺過敏。這是因為疼痛發(fā)生后，中樞神經系統(tǒng)發(fā)生可塑性(plasticity)變化，脊髓背角神經元興奮性增強，呈現(xiàn)“上揚(wind-up)”效應，即中樞敏化過程。在疼痛傳遞過程中，有許多神經遞質作用于脊髓的多種受體。其中，N-甲基-D-門冬氨酸(NMDA)受體與脊髓背角的上揚效應、中樞敏化的發(fā)生以及外周感受區(qū)域的擴大等現(xiàn)象密切相關。外周機制即外周敏化(peripheral sensitization)，在組織損傷和炎癥反應時，受損部位的細胞如肥大細胞、巨噬細胞和淋巴細胞等釋放多種炎癥介質。同時，傷害性刺激本身也可導致神經源性炎癥反應，進一步促進炎癥介質釋放。這些因素使平時低強度的閾下刺激也可導致疼痛。

3 脈沖射頻的概念

射頻(radiofrequency,RF)是一種高頻交變電流，對生物組織具有熱效應，但無電解效應[1]。根據(jù)射頻電流產生的方式，射頻可分為連續(xù)射頻(continuous radiofrequency,CRF)和脈沖射頻(pulsed radiofrequency,PRF)兩種[3]。連續(xù)射頻由連續(xù)式射頻電流產生，具有高溫效應，并可實現(xiàn)對溫度的精確控制；如果溫度足夠高，可以使組織凝固，失去生物活性，達到治療的效果，多用于病灶的破壞、椎間盤消融減壓等方面。脈沖射頻是由間斷射頻電流產生，射頻發(fā)放為脈沖形式，產生的溫度低于42℃，對神經纖維解剖結構無破壞作用[4]，僅使疼痛傳導纖維失去活性；而連續(xù)射頻產生的高溫會導致所有的傳導纖維，包括感覺纖維、運動纖維等永久失去活性，引起不必要的損傷和并發(fā)癥[5-6]。

脈沖射頻1995年由荷蘭的內科醫(yī)師Sluijter[7]和工程師Rittman在澳大利亞的一次會議上首先提出。1997年，Sluijter將它應用于臨床，在幾個月內就治療了大量的患者。隨后脈沖射頻作為一種新的治療疼痛的技術被迅速推廣到全世界[8]。在我國，脈沖射頻也被嘗試性地應用于治療各種無法根治的頑固性疼痛。

4 脈沖射頻的臨床應用情況

4.1 正面報道

4.1.1 三叉神經痛 三叉神經痛(trigeminal neuralgia,TN)[9]是三叉神經1支或多支分布區(qū)內的典型神經痛，其特點是面部發(fā)作性劇烈疼痛，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，兩次發(fā)作間有數(shù)分鐘至數(shù)小時的間歇期；面部常有觸痛點；患病率為182/10萬，發(fā)病率為4.7/10萬[10]。TN按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種[9]。孟嵐等將脈沖射頻應用于原發(fā)三叉神經痛的患者，結果顯示，射頻溫控熱凝術組數(shù)字評分法(numeric rating scales,NRS)評分低于脈沖射頻組；術后1年脈沖射頻組的總有效率低于射頻溫控熱凝術組，但脈沖射頻組術后并發(fā)癥的發(fā)生率遠遠低于射頻溫控熱凝術組[11]。

公維義等使用脈沖射頻和射頻熱凝術治療眶下神經痛，結果顯示，脈沖射頻的近期療效與射頻熱凝基本一致，且脈沖射頻組患者的神經損傷癥狀較射頻熱凝組輕[12]。

4.1.2 頸肩腰腿痛 肖禮祖等對68例神經根性腰腿痛經保守治療無效的患者進行了背根神經脈沖射頻治療，視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)隨訪結果顯示，治療2個月后，VAS改善大于75%者20例，改善50%～70%者29例，改善小于50%者19例；且經脈沖射頻治療后無患者出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥[13]。

臺中軍區(qū)總醫(yī)院對154例腰椎間盤疼痛的患者及經腰椎間盤手術治療失敗的患者進行脈沖射頻治療，結果術后1周，55.06%頸部疼痛及44.83%腰椎疼痛的患者疼痛感明顯減輕，治療效果最好的時期是術后1個月；所有經脈沖射頻治療的患者均無并發(fā)癥的產生[14]。

Lindner等對48例下腰痛的患者進行回顧性分析。4個月后的隨訪結果發(fā)現(xiàn)，經脈沖射頻治療后，NRS評分減少60%以上的患者比例遠大于對照組[15-16]。

Teixeira等認為，脈沖射頻對椎間盤源性疼痛的治療作用不是因為對神經的熱刺激，而是由于電極所產生的電場對神經所發(fā)生的影響。他們將電極置于椎間盤中心進行脈沖射頻治療椎間盤源性疼痛，治療后3個月NRS評分有了顯著降低[17-19]。

Teixeira等在對13例經影像學確診為腰椎間盤突出癥患者根據(jù)其受累神經根范圍分別接受脈沖射頻治療，治療后2周VAS評分明顯下降，在接受治療后0.1～1(平均0.49)個月，所有的患者基本恢復正常工作[17,19-20]。

4.1.3 骨關節(jié)痛 高雄市長庚紀念醫(yī)院對14例確診為頸椎關節(jié)突關節(jié)痛的患者進行脈沖射頻治療，術后1個月時，12例患者的疼痛明顯緩解；11例患者疼痛在術后6個月仍有較大改善；在隨訪12個月中，有9例患者的臨床癥狀明顯改善，5例患者在術后12個月后復發(fā)；術后1個月、6個月及12個月時，分別有13、12及10例患者對止痛藥物的需求顯著下降[21]。

在國外，脈沖射頻已開始逐漸取代或與其他療法結合治療慢性神經性疼痛。土耳其學者對31例患有慢性膝關節(jié)疼痛的骨關節(jié)炎患者進行脈沖射頻治療，結果顯示，術后1個月、6個月VAS評分較術前明顯降低，大部分患者的生活質量得到提高[22]。

英國學者將脈沖射頻應用于肩袖全層撕裂的肩關節(jié)病所致的肩胛上神經痛，在術后3個月時，患者疼痛有明顯改善，術后3～6個月時VAS評分升高的患者逐漸增多[23]。提示脈沖射頻療法對患者疼痛的改善隨著時間的推移而減弱。

4.1.4 帶狀皰疹后神經痛 帶狀皰疹后神經痛(postherpetic neuralgia,PHN)[24]是帶狀皰疹后遺的嚴重并發(fā)癥，它通常定義為帶狀皰疹消失后在原發(fā)皰疹的皮區(qū)(部位)出現(xiàn)的持續(xù)的自發(fā)痛、輕觸痛和感覺異常。臨床上，將急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過1個月者定義為后遺神經痛[25-28]。據(jù)報道，9%～34%的帶狀皰疹患者會發(fā)展為PHN。目前臨床上對PHN的有效治療還很欠缺，有相當部分PHN不能得到根治[25,29]。任嚴滲等利用硬膜外自控鎮(zhèn)痛(postoperative patient-controlled epidural analgesia,PECA)聯(lián)合脈沖射頻治療取得很好的臨床效果：80%以上患者疼痛改善大于50%，且在治療中及治療后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥[25]。

4.1.5 癌痛 頑固性疼痛是影響晚期胰腺癌患者生活質量和生存時間的重要原因[30-31]。成都軍區(qū)總院對46例伴有頑固性疼痛且不能手術治療的晚期胰腺癌患者給予脈沖射頻治療，術后隨訪3個月，患者的VAS評分較術前明顯降低，而生存質量評分(Karnofsky performance scores,KPS)較術前明顯升高[30]。

4.2 負面報道 盡管有相當文獻報道了脈沖射頻對慢性疼痛的臨床治療效果，但也有相關負面的報道。

Kroll等采用隨機雙盲法對患有腰椎病的患者進行臨床研究，結果顯示，脈沖射頻組術前及術后3個月的VAS評分無明顯變化，而連續(xù)射頻組術后VAS評分顯著降低[32]。

Erdine等通過隨機雙盲前瞻性研究比較脈沖射頻與連續(xù)射頻對原發(fā)性三叉神經痛的治療效果，認為脈沖射頻不是治療原發(fā)性三叉神經痛的有效方法[33]。

當然，國內外文獻有關脈沖射頻無效的報道很少，絕大多數(shù)研究均支持脈沖射頻具有較好的療效。研究結果的差異可能與研究者的操作水平、局部組織電阻、脈沖射頻電場強度、距離神經的遠近及靶神經的粗細等因素不同有關。

5 展望

脈沖射頻在治療疼痛方面相較于其他療法具有操作簡單、副作用少、術后并發(fā)癥少、可重復性強等優(yōu)點，已被越來越多患者和醫(yī)務工作者接受。盡管如此，相較于國外，脈沖射頻治療在我國應用范圍還相對較小，且臨床應用也較保守。進一步闡明脈沖射頻的作用機制以及推廣其對慢性神經性疼痛的治療，這是我們疼痛科醫(yī)生努力的方向。

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