殘疾人輔助器具籌資的國際經(jīng)驗與啟示

朱坤，栗成強

目前世界上有超過10億人存在某種程度的殘疾，其中大約2億人有不同程度地行動困難[1]。輔助器具是殘疾人補償和改善功能，提高生存質(zhì)量，增強社會生活參與能力最直接有效的手段之一[2]。為功能障礙者提供輔助器具已經(jīng)成為各國社會福利的主要組成部分，體現(xiàn)了社會對弱勢群體的關(guān)懷。建立有效的輔助器具籌資政策是構(gòu)建輔助器具適配體系的前提和基礎(chǔ)，是增強殘疾人社會活動參與能力，提升殘疾人生活質(zhì)量的重要保證。目前我國針對殘疾人輔助器具的籌資政策尚未形成制度，缺乏穩(wěn)定性和可持續(xù)性。我們對部分國家針對殘疾人輔助器具的籌資政策進行比較分析，為相關(guān)部門提供決策參考。

1 國際概況

總體來看，缺乏有效的籌資來源已成為許多國家殘疾人獲得輔助器具的主要障礙[1,3]；一半以上輔助器具由殘疾人及其家庭直接購買[1,4]。據(jù)印度的一項全國調(diào)查，2/3的輔助器具使用者自付輔助器具的費用[1,5]。海地殘疾人輔助器具可及性差的重要原因是使用者難以支付費用[1,6]。

根據(jù)2005年WHO的調(diào)查，114個提供數(shù)據(jù)的國家中有41個國家沒有為輔助器具提供任何資金，即使在79個輔助器具保險制度完全或者部分覆蓋的國家中，仍有16個國家沒有覆蓋貧困的殘疾人，28個國家沒有覆蓋全國所有地區(qū)[1,7]。有些國家現(xiàn)有的項目沒有覆蓋輔助器具的維護和修理費用，導(dǎo)致輔助器具難以有效運轉(zhuǎn)，限制了輔助器具的使用[1,8-9]。2005年，114個的國家中有1/3沒有分配具體的預(yù)算到康復(fù)服務(wù)[1,7]。經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(Organization for Economic Co-operation and Development,OECD)成員國在康復(fù)服務(wù)上的投入比以前有所增加，但總投入仍然較低。2006年～2008年，OECD在康復(fù)上的公共支出僅占其國內(nèi)生產(chǎn)總值(Gross Domestic Product,GDP)的0.02%[10-11]。

2 典型的籌資政策

當(dāng)前，部分發(fā)達國家通過不同方式建立和完善針對殘疾人輔助器具的籌資政策。從總體上看，發(fā)達國家解決殘疾人輔助器具問題主要有兩種做法：①通過設(shè)立保險基金作為輔助器具配置的籌資來源，代表性國家有德國和日本；②保險制度和福利制度相結(jié)合為殘疾人提供輔助器具，代表性國家有美國、澳大利亞、挪威、瑞典等。現(xiàn)將這兩種模式分述如下。

2.1 保險模式

2.1.1 德國

2.1.1.1 政策法規(guī) 1883年，德國頒布世界上首部《疾病保險法》，成為現(xiàn)代社會保障制度誕生的標(biāo)志，這其中就包括殘疾人保障的規(guī)定。在隨后的《意外傷害保險法》和《傷殘老年保險法》中，分別對因職業(yè)傷害導(dǎo)致的殘疾和對由于疾病、意外事故等導(dǎo)致的傷殘保障進行規(guī)定，完善了殘疾人社會保障政策，這些法令至今仍被沿用[12-13]。2001年，德國制定了殘疾人保障的專門法律——《殘疾人保障法》，以社會法典第9章的形式頒布，并于2001年7月1日以“殘疾人的康復(fù)與參與”的名稱生效[13]。

2.1.1.2 資金來源 德國根據(jù)殘疾人的年齡和身份不同確定了不同的資金來源渠道。對于3～21歲的殘疾人，輔助器具配置及相關(guān)服務(wù)由政府財政完全承擔(dān)；21歲以上因工致殘者由工傷保險基金負(fù)責(zé)；21歲以上因病或者其他原因致殘的勞動者由養(yǎng)老保險基金負(fù)責(zé)，非勞動者因疾病傷殘康復(fù)需要的輔助器具則由醫(yī)療保險和長期護理保險基金負(fù)責(zé)[14]。

殘疾人輔助器具的資金主要來源于社保基金，社保基金主要來源于就業(yè)人員和雇主繳費。在德國，任何一項社會保障基金都有可能對某一部分特定的殘疾人康復(fù)、社會參與支持等負(fù)責(zé)，如醫(yī)療保險基金為被保障者提供醫(yī)療支持，包括地方健康保險基金、企業(yè)的健康保險基金、行業(yè)健康保險基金、海員保險基金、薪職人員的選擇性法定基金、礦工聯(lián)邦保險基金、農(nóng)業(yè)工人健康保險基金等，都對各自被保障對象的醫(yī)療康復(fù)負(fù)責(zé)[13]。

對于老年殘疾人，不但有醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)，而且有護理保險待遇解決其長期生活照顧的需要；對于殘疾兒童，則有政府買單的各式特殊教育；對于需要配備輔助器械或需要進行生活環(huán)境無障礙改造的殘疾人，由相應(yīng)的社會保障基金或政府出資為其配備所需的輔助器械或?qū)ζ渚幼鏊M行無障礙改造[13]。

2.1.2 日本

2.1.2.1 政策法規(guī) 日本關(guān)于輔助器具的相關(guān)法律制度主要有以下兩個方面：①根據(jù)護理保險進行保險支付；②根據(jù)軀體殘疾人福利法向殘疾人提供輔助器具及日常生活用具(2006年10月起納入殘疾人自立支援法的系統(tǒng)架構(gòu)中進行統(tǒng)一管理)。

護理保險法制定于1997年，2000年開始施行。在護理保險制度規(guī)定的護理供給種類中，關(guān)于輔助器具除了在居家護理服務(wù)費項下設(shè)置了輔助器具租用服務(wù)外，還設(shè)立了購買居家護理輔助器具的款項。

軀體殘疾人福利法制定于1949年，1951年在該法中增加殘疾人輔助器具供給制度。2005年，政府制定殘疾人自立支援法，將以往分別在各個法律(軀體殘疾人福利法、智力殘疾人福利法、精神保健福利法、兒童福利法)中規(guī)定的殘疾人福祉服務(wù)一元化，可根據(jù)殘疾人自立支援法通過相同制度向殘疾人提供共同的福祉服務(wù)，以幫助其自立。根據(jù)殘疾人自立支援法的規(guī)定，軀體殘疾人福利法中規(guī)定的殘疾人輔助器具及日常生活用具的供給得以適用[15]。

2.1.2.2 資金來源 護理保險制度向全體超過40歲的國民征收護理保險費，加之國家以及地方自治體的稅款投入(兩種款項作現(xiàn)在的比率為1∶1)而成立的。根據(jù)軀體殘疾人福利法供給殘疾人輔助器具及日常生活用具與護理保險的保險制度不同，其實質(zhì)更應(yīng)被定義為在社會保障基礎(chǔ)上進行的福祉制度，其資金來源是公共財政。對于軀體殘疾人福利法來說，雖然財源的源頭是公共財政，但是伴隨著殘疾人自立支援法的施行，這些依靠制度接受輔助器具供給的用戶更多地愿意承擔(dān)費用的10%(用戶承擔(dān)的上限規(guī)定為37 500日元)。這一變化體現(xiàn)了法律觀念的一大轉(zhuǎn)變，即由以往單一的行政管理措施制度轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^尊重用戶的自主性，賦予用戶選擇使用權(quán)，使其與行政管理相結(jié)合[15-16]。

2.2 福利模式

2.2.1 美國 美國現(xiàn)行的政策中對殘疾人輔助器具的補助采取分段式，即由不同的部門，如教育、就業(yè)、醫(yī)療等共同承擔(dān)[12,17]。美國的《殘疾人法》和《殘疾人輔助技術(shù)法》以內(nèi)容的全面性和法律的強制性保障殘疾人使用輔助技術(shù)的權(quán)益，各級政府在預(yù)算中納入殘疾人獲得輔助器具的補貼資金，并提供就業(yè)的輔助技術(shù)；納入教育部門的預(yù)算落實接受教育的輔助技術(shù)；納入其他保障體系的預(yù)算落實生活輔助技術(shù)。

對于殘疾人如何獲得輔助器具的資金支持，美國國家殘疾人委員會在其向國會和總統(tǒng)提交的一份報告中確認(rèn)了7個不同的向殘疾人提供資金支持的渠道：公共項目、其他籌資、美國稅法、私人醫(yī)療保險、公民權(quán)利、普及高等教育和電信。其中公共項目又包括Medicare、Medicaid、母嬰健康、教育、職業(yè)康復(fù)、社會保障福利、發(fā)展性殘疾項目、退伍軍人事務(wù)部項目、老年人法案項目[18]。

2.2.2 澳大利亞 在澳大利亞有超過360萬殘疾人，約占總?cè)丝诘?9%，這些殘疾人中的6%為重度殘疾[19]。澳大利亞各州和地區(qū)通過一系列的項目來向殘疾人提供必需的幫助和輔助器具[19]。澳大利亞針對殘疾人輔助器具的一些主要項目如下：

家庭和社區(qū)護理項目是聯(lián)邦和州的聯(lián)合行動，旨在向體弱老年人和殘疾人及他們的照顧者提供一系列全面、協(xié)調(diào)和綜合的基本維持和支援服務(wù)，以提高他們的生活質(zhì)量，并防止他們不得不接受長期的住家照顧。在2002～2003財年，聯(lián)邦向該項目提供了所需11億澳元中的6.741億澳元。

失禁援助計劃向永久性殘疾并伴有永久性失禁癥狀存在的人群提供對控制失禁花費的補助。該計劃針對的人群是16～65歲的工作者，也包括65歲和超過65歲、每周至少有償工作8 h并符合補償條件者。

聯(lián)邦聽力服務(wù)項目：澳大利亞聯(lián)邦政府通過發(fā)放服務(wù)券的形式向領(lǐng)取養(yǎng)老金者、部分領(lǐng)取養(yǎng)老金者、符合條件的退伍軍人和這些人的家屬提供高質(zhì)量的聽力服務(wù)。聯(lián)邦衛(wèi)生與老年化部管理聯(lián)邦的聽力服務(wù)項目，代表聯(lián)邦政府購買聽力服務(wù)。該項目于1997年11月引入服務(wù)券系統(tǒng)。自1998～1999財年開始，每年的花費平均以7%的速度增長，到2001～2002財年增長到1.34億澳元[19]。

2.2.3 北歐國家 以瑞典、挪威和丹麥為代表的北歐國家將殘疾人的輔助器具及其服務(wù)納入政府預(yù)算，包括免費的技術(shù)服務(wù)和輔助器具改造。

2.2.3.1 瑞典 根據(jù)瑞典《衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)法案》，郡議會和市政當(dāng)局有義務(wù)向殘疾人提供輔助器具。根據(jù)該法案規(guī)定，郡議會和市政當(dāng)局有權(quán)自行安排關(guān)于輔助器具的規(guī)章制度，如哪種產(chǎn)品可以被認(rèn)為是輔助器具并向殘疾人發(fā)放。所以，得到特定的輔助器具的機會取決于居住在瑞典什么地方[20]。幫助殘疾人恢復(fù)正常生活的康復(fù)訓(xùn)練是各省的責(zé)任，殘疾人輔助用具的費用由健康保險和省財政共同負(fù)擔(dān)[21-22]。

2.2.3.2 挪威 目前，挪威由三級政府(議會制度)所管轄：國家議會、省級政府與市級政府。其中殘疾人的康復(fù)及福利由市級政府負(fù)責(zé)[23]。

在挪威，中央政府中的許多部門都對殘疾人輔助器具的提供負(fù)有責(zé)任。其中勞工與社會包容部對《國家保險法案》所覆蓋的輔助器具和無障礙設(shè)施負(fù)全面責(zé)任，該法案第10部分規(guī)定了對輔助器具的資金支持。其他部門對輔助器具的提供也有重要作用，如交通和通信部及教育和研究部。由于疾病、傷害或身體缺陷而造成的長期殘疾(超過2～3年)或有明顯殘疾者均可從國民健康保險計劃獲得輔助器具。輔助器具的提供以使用者的個人權(quán)利為基礎(chǔ)，因此大部分是免費的。但對一些特殊輔助器具，如助聽器，使用者需要部分付費[20]。

2.2.3.3 丹麥 丹麥殘疾人輔助器具的籌資來源主要有兩個方面：市政部門和丹麥國家教育基金和貸款項目管理局。市政部門負(fù)責(zé)向長期精神或軀體殘疾者提供輔助器具；殘疾人住院期間的輔助器具由醫(yī)院提供，其費用計入住院費用中，由醫(yī)療保險基金解決；出院后康復(fù)需要的輔助器具由市政部門提供，費用由市政部門支付。在校學(xué)生及接受職業(yè)培訓(xùn)者需要輔助器具的費用由丹麥國家教育基金和貸款項目管理局支付。其余輔助器具需求者根據(jù)社會服務(wù)法由相關(guān)部門提供[20]。

3 國際經(jīng)驗與啟示

輔助器具的籌資不足已經(jīng)成為殘疾人配置和使用輔助器具的主要障礙，穩(wěn)定的籌資來源是殘疾人獲得輔助器具的重要保證。發(fā)達國家在殘疾人輔助器具籌資方面的特點可供我國相關(guān)部門借鑒。

發(fā)達國家大多以法律法規(guī)的形式明確政府相關(guān)部門在輔助器具籌資方面的責(zé)任，相關(guān)部門建立了有效的跨部門合作機制，確保輔助器具籌資的穩(wěn)定性和有效提供。我國的《殘疾人保障法》中雖然有加強殘疾人輔助器具配置的內(nèi)容，但沒有配套的條例，籌資主體和相關(guān)部門的籌資責(zé)任并不明確。建議政府相關(guān)部門盡快明確殘疾人輔助器具的籌資主體和籌資責(zé)任，確保資金的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。

發(fā)達國家殘疾人輔助器具的籌資方式主要有兩種：以保險基金為主和以福利方式(政府補助、捐贈等)為主。無論哪種方式，個人承擔(dān)比例均較低。目前我國部分殘疾人輔助器具配置由工傷保險基金解決，更多的則是由民政、殘聯(lián)通過專項給予一定的補助，個人承擔(dān)比例較高。應(yīng)盡快建立有效的籌資渠道，減輕殘疾人個人承擔(dān)輔助器具的籌資比例。

針對輔助器具的籌資并沒有統(tǒng)一的最佳模式，主要與各國的社會福利制度安排有關(guān)。發(fā)達國家采取的兩種主要籌資方式各有利弊：采取保險模式資金來源具有更好的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，而且管理部門相對較少，管理成本也相對較低，但需要擠占社保基金的支出，可能會影響現(xiàn)有人員的社保待遇和增加社保基金的風(fēng)險；采取福利模式可能涉及更多的管理部門，對相關(guān)部門的管理能力要求較高，同時籌資的穩(wěn)定性相對較差，受政府財政狀況的影響較大。

我國目前采取的是保險與福利相結(jié)合的模式，部分由工傷保險覆蓋，其余則由財政補助、福利彩票基金和捐贈基金解決，籌資的來源不穩(wěn)定，資金總量不足，殘疾人必需的輔助器具可獲得性受到一定程度的影響。

部分國家將殘疾人的特點(致殘原因、年齡階段、是否就業(yè)等)與輔助器具的籌資渠道有機結(jié)合，保證殘疾人公平地獲得輔助器具。我國目前主要以殘疾人的身份(是否參加工傷保險)區(qū)分其輔助器具的籌資渠道，參加工傷保險的殘疾人其輔助器具的資金來源有較好保障，殘疾人在輔助器具獲得方面存在較大差別，影響了輔助器具配置的公平性。

致謝

感謝衛(wèi)生部農(nóng)衛(wèi)司、人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司、民政部社會福利和慈善事業(yè)促進司和康復(fù)器具協(xié)會、中國殘聯(lián)康復(fù)部和輔助器具中心的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和同志提供的相關(guān)資料。

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