高齡腹腔鏡膽囊切除術的圍術期處理

劉麗秀 陶有茂 李麗榮 (吉林大學中日聯誼醫院二部外二科，吉林 長春 130061)

隨著我國人口老齡化的加速，隨之而來的老年人膽囊手術所占比例也呈逐年增加趨勢。膽囊良性疾病已是老年人的常見病、多發病之一〔1〕。高齡患者術前往往合并有其他系統的疾病，如冠心病、慢性阻塞性肺部疾病、高血壓、糖尿病等。手術風險高，死亡率高，并且存在較高的術后并發癥。自2005年至今，我院成功實行腹腔鏡膽囊切除術(LC)890例，其中70歲以上老年人195例，取得滿意療效。

1 臨床資料

195例行LC患者中，男性93例，女性102例，年齡70～87歲，平均75.2歲。術前經彩超、CT診斷膽囊炎、膽囊結石173例，膽囊息肉22例;擇期手術184例，急診手術11例。均為膽囊良性疾病。術前合并其他主要臟器疾病121例，其中合并兩種以上慢性疾病的共51例;高血壓57例，糖尿病43例，冠心病62例，心律失常46例。有上腹部手術史32例，下腹部手術史25例。術后出現嚴重并發癥8例，腹腔積液5例，膽道損傷2例，氣腹并發癥1例，經治療后均好轉。24例術后發燒(37.5℃ ～38.4℃)，2 d后轉為正常。

2 結果

187例成功完成LC，8例中轉開腹，膽囊萎縮2例，膽囊缺如1例，膽囊炎癥重、膽囊三角區粘連嚴重3例，1例Mirrize綜合征行膽腸吻合，肝內膽囊1例。LC術后1例術中行快速病理報告膽囊腺癌，剖腹行膽囊癌根治術。2例發生下肢靜脈血栓，經溶栓后治愈。

3 討論

LC因其創傷小、恢復快、痛苦輕而日益受到外科醫生和患者的歡迎，目前LC已成為良性膽囊疾病膽囊切除手術的金標準〔2〕。由于高齡膽囊結石患者的病程相對較長，炎癥較重，發作頻繁，膽囊三角區粘連較重，手術難度較大;高齡患者的各主要臟器生理儲備衰退，應激能力差，而且常并存其他慢性疾病，手術耐受能力較差;LC建立氣腹時膈肌上抬加重了心肺負荷，使手術風險增加〔2〕。近年來，隨著微創外科技術的日益完善、手術醫生經驗的積累和操作熟練程度的不斷提高，LC并發癥的發生率已明顯降低，使人們對高齡良性膽囊疾病患者的LC治療有了新的認識。國內外有不少高齡且病情復雜的患者行LC取得良好效果的報道〔3，4〕。本組患者中，盡管有121例合并其他慢性疾病，但187例均完成了LC手術，患者恢復良好。合理的圍術期處理是提高高齡LC手術成功的關鍵。

3.1 正確掌握高齡患者適應證 隨著LC手術器械與技術日益完善，手術的適應證也在逐步擴大，并且LC的并發癥發生率少于開腹膽囊切除手術，但要牢記不能盲目追求LC完美性，特別是高齡患者，嚴格掌握手術適應證是保證LC手術成功的前提。現在認為以下情況仍不宜行LC手術:重要器官功能不全，難耐受手術者，膽囊萎縮較重或肝內膽囊;梗阻性黃疸;Mirizzi綜合征;存在膽囊十二指腸瘺;伴有出血性疾病、凝血功能障礙;肝硬化伴門脈高壓;伴急性膽管炎、胰腺炎;中、后期妊娠等〔4〕。膽囊隆起性病變疑為癌變，最好不要采用腹腔鏡手術，以免延誤治療。本組1例術中證實為膽囊癌中轉開腹手術即為一個教訓。

3.2 完善的圍術期的準備 術前應對患者全面檢查并積極治療并發癥，使重要臟器的功能達到最佳狀態，對保證術中安全和術后恢復具有重要意義。對合并糖尿病患者術前注射胰島素，使血糖控制在11.2 mmol/L以下;對高血壓患者術前選擇合適的降壓藥使血壓控制在160/100 mmHg以下;對合并冠心病、心律失常等患者，應及時請相關科室會診，糾正心律失常、改善心肌供血，在術中良好監護和搶救的條件下施行手術，必要時術前先安裝臨時起搏器，較重者可行經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)，對有急性心肌梗死的患者半年內不宜施行擇期手術，對慢性阻塞性肺疾病患者，術前應作血氣分析和肺功能檢查。本組中121例老年患者并存其他疾病，經積極處理后，術后均未出現嚴重心肺功能衰竭，無1例病人死亡。

3.3 術中處理 良好的麻醉和熟練的術中操作是手術成功的關鍵，本組52例采用經臍入路單孔(TUES)腹腔鏡膽囊切除，術后無瘢痕，恢復快，但需手術操作熟練程度較高;其余135例采用三孔技術。根據術中具體情況決定手術的靈活運用，術中操作應輕柔、牽拉臟器要準確，避免膽心反射，術中麻醉師應加強心電監護，建立氣腹時應低壓低流量灌注CO2(一般壓力為1.2 ～1.5 kPa，流量為 1.5 ～2.0 L/min)〔5〕。同時監測血氣分析結果調整血氧濃度、及時糾正酸堿度，可根據患者具體情況，適當增加潮氣量。術畢應排盡腹腔內殘余的氣體，以減少氣腹造成的高碳酸血癥〔5〕;腹腔鏡探查時若發現膽囊水腫較重，周圍粘連明顯或膽囊解剖位置異常，膽囊三角解剖不清，應及時轉開腹手術。本組有5例因膽囊炎癥較重，解剖不清和出血而及時轉開腹手術避免了嚴重并發癥的發生。建議對高齡患者行LC術時，常規應用超聲刀減少術后出血，在手術后無把握時通過穿刺孔放置細引流管于網膜孔處引流，以便術后觀察，通常應放置1～2 d，如無液體引出即可拔除。本組1例術后發生膽汁漏，經引流3 d愈合，考慮為膽囊床迷走膽管膽漏。3.4 積極的術后處理 術后應注意監測患者生命體征變化，尤其是對有其他并存慢性疾病的高齡患者，應在ICU病房給予監護，予吸氧并監護血氣分析變化〔6〕，同時繼續治療并存的慢性疾病。鼓勵患者早期離床活動，電針足三里，促進胃腸功能恢復，對有輕度腹脹的病人應暫緩進食，不必胃腸減壓。對合并心肺疾病患者，要控制補液量和輸液速度，防治心功能衰竭;并予霧化吸入和化痰藥，翻身叩背促進排痰，防治肺部感染。總之，只要術前完善準備、嚴格掌握手術適應證和禁忌證，對并存慢性疾病進行積極有效的治療，術中嚴密監測，操作輕柔、熟練，盡量縮短手術時間，術后繼續積極治療并存慢性疾病，加強并發癥的預防，高齡病人完全可以耐受LC。

1 Reddick EL，Olsen D，Spaw A，et al.Safe performance of difficult laparoscopic cholecys tectomies〔J〕.Am J Surg，2010;161:377.

2 Git zelmann CA，Sagaon MM，Talamlnl MA，et al.Cell mediatedimmune is better preserved by laparoscopy than laparotomy〔J〕.Surgery，2009;126:65-71.

3 楊 飛，郭世盛，張寶良.老年人經腹腔鏡膽囊切除應注意的幾個問題〔J〕.中華老年醫學雜志，2010;13(4):212-4.

4 王 銳，文漢東，楊志奇.腹腔鏡膽囊切除術治療復雜性膽囊結石902例分析〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2010;6(2):88-9.

5 楊云麗，董發團，孫 彥.老年患者腹腔鏡膽囊切除術中肺順應性的改變〔J〕.昆明醫學院學報，2011;(4):32-3.

6 趙國發，崔猛勝，馬雪平.老年人腹腔鏡膽囊切除術創傷反應研究〔J〕. 中國內鏡雜志，2008;8(8):13-5.