改良后支氣管鏡下肺灌洗術對肺癌的診斷價值

高金瑩 徐大海 李曉轅 徐建國 (吉林大學第一醫院，吉林 長春 130021)

支氣管鏡下肺灌洗術(BAL)，是在聯合纖維支氣管鏡和細胞病理學檢查的基礎上發展起來的一種肺部疾病診療技術，較支氣管鏡下肺活檢(TBLB)檢查更加微創、更易耐受，同時也可以用于治療及肺泡液分子生物學研究。而通過對該技術改進，提高對陽性肺泡灌洗液的收集，有希望提高支氣管鏡檢查對肺癌的診斷效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2010年1月行BAL檢查的患者38例，其中男26例，女12例，年齡44～72歲，平均(57.53±2.46)歲;2010年3月至2011年1月行改良后支氣管鏡下肺灌洗術(IBAL)和(或)TBLB的患者共139例，其中IBAL 49例，男33例，女16例，年齡45～70歲，平均(60.20±1.69)歲;TBLB 108例，男75例，女33例，年齡27～77歲，平均(57.04±2.14)歲，所有病例均有病理學依據確診為肺癌。三組年齡及性別構成無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 操作方法 患者術前行常規檢查，并行肺部CT檢查明確病變部位。禁食。多選擇仰臥位，根據病情需要者亦可選擇半臥位或坐位，采用日本產Olympus BF-P260F型電子支氣管鏡經口或鼻按常規方法檢查，2%利多卡因表面黏膜麻醉，然后重點對可疑部位進行觀察，根據具體情況(占位、狹窄、黏膜改變、大致正常等)選擇BAL、IBAL或TBLB檢查。行BAL時囑患者減少呼吸幅度，用注射器直接連接在活檢孔上，注入37℃生理鹽水20～30 ml后立即行負壓吸引;行IBAL時注入灌洗液后盡可能讓患者保持平靜呼吸，配合呼吸及咳嗽動作，盡可能讓灌洗液流向遠端支氣管，15～30 s后啟動負壓吸引柔和將灌洗液吸出，負壓不易調節，必要時可手動將灌洗液吸出。活檢組織取出后立即放入10%中性甲醛固定液中，輕微搖動，防止組織黏連，送至病理科行常規病理檢查。灌洗液送至檢驗科形態室行液基細胞學檢查，同時行TBLB者在活檢前行肺灌洗術。

1.3 統計學分析 采用SPSS16.0軟件，計量資料組間、組內比較均采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 IBAL組與BAL組診斷價值比較 BAL組38例，其中鱗癌1例、腺癌10例、小細胞癌3例、陽性但分型未定4例、陰性20例;診斷陽性18例，分型符合14例;診斷靈敏度47.37%(18/38)，組織分型符合率36.84%(14/38)。IBAL組49例，其中鱗癌3例、腺癌21例、小細胞癌7例、陽性但分型未定3例、陰性15例;診斷陽性34例，分型符合31例;診斷靈敏度69.39%(34/49)，組織分型符合率63.27%(31/49)。兩組診斷靈敏度及組織分型符合率差別具有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 IBAL組與TBLB組診斷價值比較 TBLB組108例，其中鱗癌33例、腺癌14例、小細胞癌37例、陽性但分型未定12例、陰性12例;診斷陽性96例，分型符合84例;診斷靈敏度88.89%(96/108)，組織分型符合率 77.78%(84/108)。與IBAL組相比，診斷靈敏度差別具有統計學意義(P＜0.05)，組織分型符合率無明顯統計學差異(P＞0.05)。

3 討論

肺癌的預后與早期實行有效干預密切相關，因此提高早期診斷率尤為重要。纖維支氣管鏡作為一種微創、安全的操作方法，目前廣泛應用于呼吸系統疾病的診斷和鑒別診斷中，為臨床上治療方案的制定提供了及時、可靠的依據〔1〕。

BAL是在支氣管鏡檢查基礎上發展起來的新技術，主要通過向支氣管肺泡內注入生理鹽水，并且抽吸和收集肺泡表面液體，檢查灌洗液中的細胞成分和可溶性物質達到診斷目的。本院自2010年3月以后，對BAL進行改良，加強對陽性灌洗液的收集，結果對肺癌的診斷靈敏度達69.39%，組織分型符合率63.27%，高于相關文獻報道的診斷敏感度28.2% ～57.3〔2～5〕;與前期BAL組比較，診斷效果明顯優于后者，靈敏度、組織分型符合率差別均有統計學意義。分析可能原因如下:(1)BAL的操作要點是注入灌洗液后立即行負壓吸引抽吸，盡可能的最大量回收灌洗液，但灌洗范圍往往僅限于近端支氣管，且作用時間短，導致灌洗液對陽性細胞收集率低;IBAL通過延長灌洗液對遠端肺泡作用時間，配合患者呼吸運動使灌洗液盡量流向遠端，與傳統操作比較，增加了與陽性細胞的接觸機會;(2)IBAL操作中強調回收灌洗液動作的輕柔及熟練性，必要時可將支氣管鏡密合3～4級支氣管，手動抽吸，這樣就避免了傳統操作中因迅速負壓吸引而造成的黏膜充血及管腔閉塞，影響灌洗液回收率;(3)IBAL回收灌洗液時注意配合咳嗽動作，末期常由于灌洗液刺激遠端支氣管導致咳嗽，使遠端液體進入較大氣道，增強了對陽性細胞的收集。值得注意的是，IBAL對操作的技巧性及操作者的熟練程度有較高要求，否則易導致灌洗液回收率明顯下降。

本研究中IBAL組對肺癌診斷的敏感度仍不及TBLB(88.89%)，差別具有統計學意義，考慮可能與如下原因有關:(1)細胞病理取材量受限，無法根據細胞組織排列評價其良惡性;(2)個體對支氣管肺灌洗術承受能力不同，部分病例難以承受長時間操作，影響其診斷陽性率。此外，本組病例中，部分中心型肺癌鏡下支氣管新生物導致遠端管腔完全閉塞，此類病例行肺活檢陽性率高，而行支氣管鏡下肺灌洗操作受限，同樣明顯影響二者診斷敏感度的比較。TBLB作為目前主要的支氣管鏡檢查方法，由于可以對段支氣管、亞段支氣管病變部位進行直視下取材，對發生在3～4級以上氣道腫物的診斷敏感性可達95%以上〔6〕。而對于病變部位不在支氣管鏡可視范圍下的周圍型肺癌，鏡下多以支氣管黏膜廣泛炎性或黏膜大致正常為主要表現，活檢取材明顯受限，通過BAL有希望提高鏡下取材陽性率，從而提高支氣管鏡對周圍型肺癌診斷的靈敏度。因此，評價IBAL對周圍型肺癌的診斷價值將是進一步探討的目標。

本組病例回顧性分析同時提示，IBAL的組織分型符合率較TBLB無明顯統計學差異，考慮導致鏡下肺活檢不能準確分型的可能原因仍與定位困難、不能準確取材，以及嚴重感染壞死或表面血痂導致有效取材量受限有關，通過經驗性操作及參照CT改變可提高檢查陽性率〔7〕，但具體效果缺乏進一步報道。活檢過程中常造成的組織擠壓可導致組織結構改變及細胞變形，也可以導致部分肺癌組織分型難以分辨，需進一步借助免疫組化等輔助檢查。本研究活檢病例中，病理分型可疑不易確定者，常見于低分化鱗狀細胞癌與小細胞癌、腺癌與腺鱗癌及大細胞癌與腺鱗癌等。

綜上所述，本組報告中，通過改良BAL對陽性灌洗液的收集，提高了對肺癌的診斷率，且有希望提高鏡下活檢取材受限的肺癌診斷率，其具體診斷價值的研究有賴于長期觀察以及進一步同期對照研究。

1 歐陽欽，呂卓仁，萬學紅，等.臨床診斷學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2005:448-50.

2 Lee HS，Kwon SY，Kim DK，et al.Determinants of diagnostic bronchial washing in peripheral lung cancers〔J〕.Int J Tuberc Lung Dis，2007;11(2):227-32.

3 vander Drift MA，vander Wilt GJ，Thunnissen FB，et al.A prospective study of the timing and cost-effectiveness of bronchial washing during bronchoscopy for pulmonary malignant tumors〔J〕.Chest，2005;128(1):394-400.

4 Lee HS，Kwon SY，Kim DK，et al.Bronchial washing yield before and after forceps biopsy in patients with endoscopically visible lung cancers〔J〕.Respirology，2007;12(2):277-82.

5 Poletti V，Poletti G，Murer B，et al.Broncho-alveolar lavage in malignancy〔J〕.Semin Respir Crit Care Med，2007;28(5):534-45.

6 韋春暉.肺癌早期診斷進展〔J〕.臨床肺科雜志，2010;15(8):1136-8.

7 徐愛軍，吳華星，孟 蕊，等.經支氣管鏡肺活檢在內鏡陰性周圍型肺疾病診斷中的應用〔J〕.中國內鏡雜志，2010;16(3):252-4.