微血管減壓術治療老年面肌痙攣病人的臨床療效分析

聶 柳 于洪泉 崔 勇 劉興吉 夏 鷹 金 虎 李 鋼

(海口市人民醫院神經外科，海南 海口 570208)

面肌痙攣(Hemifacial spasm，HFS)是面神經支配的一側面肌短暫的、間歇的、反復發作的、無法自主控制的面部肌肉收縮。按其發病原因，將HFS分為原發性和繼發性兩種。原發性HFS指不能發現相關的器質性病變者。繼發性HFS指可發現有關的器質性病變者，較常見的有顱底腫瘤、顱底蛛網膜炎、顱骨畸形等。本文研究對象是原發性HFS患者。Auger和Whisnant報道其發病率在每10萬女性中有14.5人，每10萬男性中有7.4人〔1〕。隨著人口老齡化及長壽人口的增加，老年人HFS的治療引起更多神經外科醫生的注意。微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)是治療HFS最好方法這一觀點已得到公認，但對于65歲以上的HFS病人，一些醫生因擔憂該手術及全身麻醉可能引起多種并發癥，故選擇其他治療方法。為明確MVD是否增加老年HFS病人的手術風險，本文旨在分析MVD治療老年HFS是否同樣安全、有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2001年1月至2010年12月我科采用MVD治療的HFS病人70例(有嚴重心、肺等基礎疾病而不能耐受手術及全身麻醉者，我院未予行MVD)，按其年齡被分成老年組(年齡≥65歲)及對照組(年齡＜65歲)老年組21例，男6例，女15例，對其中18人進行了隨訪;對照組49例，男14例，女35例，對全部病例進行了隨訪。全部病例均行頭部MRI檢查，排除了繼發性HFS病人。

1.2 手術方法 全部采用全身麻醉及乙狀竇后入路手術。取病人側臥位，頭部屈曲，下頜距胸骨上切跡2橫指，以頸部為軸使頭部向前旋轉10°，軀干呈水平位。于橫竇、乙狀竇拐角處鉆一骨孔，擴大骨窗約2.5 cm×2.5 cm，向上達橫竇下緣，向前達乙狀竇后緣。于顯微鏡下將小腦外上方牽開，緩慢吸出腦脊液，充分暴露三叉神經根，辨別責任血管，松解壓迫神經的血管袢，并將這些血管以Tefflon棉片與神經根隔離。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，通過Fisher精確檢驗分析兩組病人數據，P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

老年組的年齡65～75〔平均(67.5±7.2)〕歲，男女比例1∶2.5;對照組年齡19～64〔平均(48.5±15.7)〕歲，男女比例也為1∶2.5。老年組平均病程94.6個月(12～360個月)，對照組病程67.2個月(3～360個月)。老年組左側 HFS 12例(57.1%)，右側9例(42.9%)。全部病例平均隨訪14.7個月(12～55個月)，老年組平均隨訪17.3個月(12～99個月)。老年組住院 6～180(平均10.4)d，對照組住院 6～42(平均8.2)d。老年組責任血管:小腦前下動脈50.9%、小腦后下動脈32.1%、椎動脈1.9%、小腦后下動脈及椎動脈3.8%、小腦前下動脈及小腦后下動脈7.5%，對照組與此相似。

老年組21例病人中，19例治愈(90.5%)，2例術后1年仍有癥狀;對照組44例治愈(89.8%)，5例術后1年仍有癥狀。老年組永久耳聾1例(4.8%)，對照組2例(4.1%)。老年組暫時性聽力下降1例(4.8%)，而對照組也為2例(4.1%)。老年組無永久面癱病例發生，對照組有1例(2%)。對照組有1例(2%)顱內感染病例，老年組無此病例發生。老年組發生1例(4.8%)腦血管意外，對照組2例(4.1%)。兩組均無死亡病例且并發癥率相仿，無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

HFS通常由微小的、不自主的單側眼輪匝肌抽搐開始，逐漸蔓延到整個面部，但始終局限在面神經支配的肌肉范圍內。隨著病情進展，面部可出現變形，由于頻發眨眼和抽搐可引發視覺障礙，并可影響很多日常活動。HFS左側多于右側，常因疲倦、精神緊張、自主運動而加劇，睡眠時多停止發作。體格檢查可發現輕微面癱，慢性病例也可出現中度的聽力下降。Gardner和Sava〔2〕發現原發性HFS均由正常或不正常的血管壓迫導致。基于此項研究成果，Jannetta〔3〕開始了顯微外科治療HFS，奠定了MVD治療HFS的基礎。MVD是治療HFS最好方法這一觀點已得到公認，但對于65歲以上的HFS病人，一些醫生因擔憂該手術及全身麻醉可能引起多種并發癥，故選擇其他治療方法。

最常用的治療方法是口服卡馬西平，這在治療開始時期有效，隨著治療的延長，其療效往往降低，使用藥量逐步增加，加之該藥有皮膚過敏、頭昏、嗜睡、共濟失調、血小板降低等多種副作用，最終因副作用和藥性喪失而尋求其他治療途徑，稱此種情況為藥物難治性HFS。當藥物治療失敗時，可以選擇:放射治療、注射肉毒毒素、普魯卡因無水酒精等做莖乳孔注射、射頻溫控熱凝療法、面神經干壓榨和分支切斷術、面神經鋼絲絞扎術等。這些方法要么只能起到暫時的效果，要么對面神經有破壞作用，常遺留面癱等并發癥〔4〕。放射治療被認為是其中創傷最小的治療方法，該方法操作過程短，僅需局部麻醉，但相比MVD，該方法遠期療效差，復發率高。而MVD是把責任血管從面神經受壓處剝離開來的針對病因的治療方法，并不破壞面神經，手術創傷小，所以很少發生面癱及其他致死性并發癥〔5〕。

本文結果顯示，老年組及對照組均無死亡病例，并且無致命并發癥，兩組在治療效果上無統計學意義。老年組及對照組手術治愈率分別為90.5%及89.8%，兩組的住院日數也無統計學差異，這些結果與文獻報道一致〔6〕。MVD最常見的并發癥是耳聾、復視、面癱、腦干及小腦梗死、出血、共濟失調、腦脊液漏、顱內感染、腦水腫〔7〕，手術細心、微創操作、徹底止血、仔細封閉乳突氣房、無菌操作等可以減少上述并發癥的發生〔8〕，且隨著神經內窺鏡、術中電生理監測等新技術〔9〕的廣泛應用，MVD治療老年人面肌痙攣的有效率還可能進一步提高。MVD的并發癥并不隨年齡的增加而增高，上面已經證實了老年組及對照組在手術效果方面并無明顯差異。Broggi等〔10〕認為老年HFS更容易手術治療，這是因為老年人腦萎縮后，腦池擴大，手術操作空間更大，牽拉小腦更為容易。本文認為影響手術效果的是病人的身體狀態，而不是病人的年齡。

在本研究中，老年組平均住院時間長的原因是1例病人因心臟病拖延了出院時間，導致老年組平均住院時間偏長，盡管如此，兩組平均住院日數無顯著統計學差異。采取如下做法縮短MVD病人住院時間:①減少麻醉藥物的使用;②術后患者盡快恢復飲食，盡早下床活動。經過這些措施，患者平均可提前2 d出院。

總之，MVD對老年HFS患者同樣是最好的治療方法，老年人和年輕人在術后并發癥和死亡率上并沒有差異，認為只要能耐受全身麻醉，就可以行MVD治療。

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2 Garder WJ，Sava GA.Hemifacial spasm-A reversible pathophysiologic state〔J〕.J Neurosurg，1962;19:240-7.

3 Jannetta PJ.Observations on the etiology of trigeminal neuralgia，hemifacial spasm，acoustic nerve dysfunction and glossopharyngeal neuralgia:Definitive microsurgical treatment and results in 117 patients〔J〕.Neurochirurgia(Stuttg)，1977;20(5):145-54.

4 Dellaretti M，Reyns N，Touzet G，et al.Clinical outcomes after Gamma knife surgery for idiopathic trigeminal neuralgia:review of 76 consecutive cases〔J〕.J Neurosurg，2008;109:173-8.

5 Ferroli P，Acerbi F，Tomei M，et al.Advanced age as a contraindication to microvascular decompression for drug-resistant trigeminal neuralgia:evidence of prejudice〔J〕?Neurol Sci，2010;31(1):23-8.

6 Sekula RF，Marchan EM，Fletcher LH，et al.Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in elderly patients〔J〕.J Neurosurg，2008;108(4):689-91.

7 Kong DS，Park K.Hemifacial spasm:a neurosurgical perspective〔J〕.J Korean Neurosurg Soc，2007;42(5):355-62.

8 Kong DS，Park K，Shin BG，et al.Prognostic value of the lateral spread response for intraoperative electromyography monitoring of the facial musculature during microvascular decompression for hemifacial spasm〔J〕.J Neurosurg，2007;106(3):384-7.

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10 Broggi G，Ferroli P，Franzini A，et al.Microvascular decompression for trigeminal neuralgia:comments on a series of 250 cases，including 10 patients with multiple sclerosis〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000;68(1):59-64.