急診科創(chuàng)傷性氣胸的救治與護(hù)理

王立紅，修云紅，李海燕

黑龍江省大慶油田總醫(yī)院，黑龍江大慶 163001

胸膜腔是臟層胸膜與壁層胸膜之間不含氣體的密閉腔隙，當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)時(shí)，稱為氣胸（pneumothorax）。胸膜腔內(nèi)積血謂之血胸。急性血?dú)庑厥侵感夭客鈧笏斐傻男啬で环e血、積氣。急性血?dú)庑鼗颊咄鈧笸话l(fā)性胸痛、胸悶，有時(shí)可放射到肩部或腹部，伴有不同程度的心悸、氣促、刺激性咳嗽等[1]。外傷性血?dú)庑匾滓鸺毙院粑⒀h(huán)衰竭，須及時(shí)診斷和治療。筆者對(duì)2006年5月~2010年2月我院急診科收治的38例創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊叩呐R床資料進(jìn)行急診救治和護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將材料歸納如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2006年5月~2010年2月急診科收治的38例創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊摺Ｆ渲校?9例，女9例；年齡最小15歲，最大 68歲，平均（35.3±5.2）歲；創(chuàng)傷原因：交通事故 23 例，建筑工傷9例，刀刺傷5例，跌傷1例；閉合性損傷30例，開放性損傷8例；多發(fā)肋骨骨折6例，胸骨骨折1例，創(chuàng)傷性膈疝1例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

治療目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因減少復(fù)發(fā)。治療具體措施：①閉合性氣胸小量氣胸于1～2周內(nèi)自行吸收，大量氣胸需穿刺抽氣。②開放性氣胸迅速封閉傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后穿刺抽氣。③張力性氣胸立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力，胸腔閉式引流，長(zhǎng)期漏氣者行剖胸修補(bǔ)術(shù)。

1.2.2 護(hù)理措施

1.2.2.1 急救護(hù)理 ①發(fā)現(xiàn)開放性氣胸，立刻用大塊凡士林紗布、加厚紗布?jí)|在患者深呼氣末敷蓋創(chuàng)口并包扎固定；張力性氣胸的急救在于迅速行胸腔排氣解壓，用大號(hào)針頭在傷側(cè)鎖骨中線第2或第3肋間刺入胸膜腔，即刻排氣減壓。患者如需轉(zhuǎn)送，可在穿刺針尾端縛橡膠指套，其頂端剪1 cm開口，制成活瓣排氣針，呼氣時(shí)能排出胸膜腔內(nèi)氣體，吸氣時(shí)指套塌陷防止氣體進(jìn)入；或?qū)⑨橆^用止血鉗固定后，在其尾端接上乳膠管，連接水封瓶；若未備水封瓶，將乳膠管末端置入100～200 ml生理鹽水的輸液瓶?jī)?nèi)底部，并用膠布固定瓶口以防滑出，做成臨時(shí)胸腔閉式引流。②給予鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧，必要時(shí)面罩吸氧，氧流量控制在2～5 L/min；迅速建立靜脈輸液通路，補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，有開放性傷口者，注射破傷風(fēng)抗毒素；患者疼痛劇烈時(shí)，給予止痛藥。

1.2.2.2 一般護(hù)理 觀察生命體征，注意呼吸、血壓、脈搏及胸腔閉式引流抽出血量等，體位與活動(dòng)保證患者充分休息，協(xié)助患者采取舒適臥位，急性自發(fā)性氣胸、血?dú)庑鼗颊呓^對(duì)臥床休息；避免用力、屏氣、咳嗽等增加胸膜腔內(nèi)壓的活動(dòng)；血壓平穩(wěn)者取半坐臥位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流[2-3]。臥床期間，協(xié)助患者每2 h翻身1次。如有胸腔引流管，在胸腔引流管下方墊一毛巾，減輕患者的不適，注意患者翻身時(shí)防止引流管滑脫。教會(huì)患者床上活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)用手固定好引流管，避免其移動(dòng)而刺激胸膜引起疼痛。病情穩(wěn)定者取半坐臥位，以利呼吸。

1.2.2.3 心理護(hù)理 突然的意外傷害使患者身心處于高度應(yīng)激狀態(tài)，還要忍受軀體傷殘病痛，常使患者情緒緊張不安，感到憤怒、委屈、沮喪、無助和絕望；患者渴望得到最及時(shí)和最佳的治療。加強(qiáng)與患者溝通，對(duì)呼吸困難的患者盡量陪伴，或多巡視，增加患者的安全感；在做各項(xiàng)檢查、操作前向患者做好解釋工作，解釋疼痛、呼吸困難發(fā)生的原因，從而緩解患者對(duì)治療的緊張和擔(dān)心；教會(huì)患者自我放松技巧，如緩慢深呼吸、全身肌肉放松、聽音樂、廣播或看書看報(bào)，以分散注意力，減輕疼痛，積極配合治療[4]。

1.2.2.4 疼痛護(hù)理 引流管處傷口疼痛常引起患者疼痛，咳嗽及深呼吸時(shí)加劇。導(dǎo)致患者不愿咳嗽排痰，聽診雙肺可聞及痰鳴音。針對(duì)此種癥狀護(hù)理人員應(yīng)告訴患者有關(guān)密閉式引流的知識(shí)，使之了解置管的重要性，并能很好地配合醫(yī)護(hù)人員。患者咳嗽排痰時(shí)輕提引流管，防止擺動(dòng)導(dǎo)致的疼痛。保持引流通暢，及時(shí)提供醫(yī)師拔管指征，以盡早拔管。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑或在排痰前給予止痛藥物。協(xié)助患者咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰時(shí)協(xié)助輕提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰無效。給予霧化吸入，稀釋痰液。患者咳嗽排痰前適當(dāng)給予止痛劑，使疼痛減輕，增加咳痰的效果。每班仔細(xì)聽肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。必要時(shí)鼻導(dǎo)管吸痰和支氣管纖維鏡下吸痰。

1.2.2.5 預(yù)防并發(fā)癥 ①感染：患者家屬無菌知識(shí)缺乏，不注意清潔，或者引流裝置消毒不嚴(yán)而發(fā)生的患者逆行性感染。表現(xiàn)為患者可有發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)增高，插管周圍紅腫，引流管內(nèi)可有膿性液體流出。應(yīng)向家屬傳授引流裝置的管理知識(shí)，如不要自行將引流管與引流瓶分開，不要自行更換引流瓶中液體，引流瓶是無菌瓶，不可用生水沖洗等等。插管周圍保持干燥，勤換藥。更換引流瓶時(shí)嚴(yán)格無菌操作。注意觀察插管局部皮膚，有無紅、腫、疼痛加劇。觀察和記錄引流液量和顏色。②引流不暢：密閉式引流管脫出，管口堵塞或者引流管位置放置不當(dāng)或粗細(xì)不適當(dāng)，常常給患者造成危險(xiǎn)。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察引流情況，1次/2 h，將插管與皮膚接觸處做好標(biāo)記，觀察是否有引流管脫出。每2小時(shí)擠壓胸腔引流管1次，方法是捏緊引流管的遠(yuǎn)端，向胸腔的方向擠壓，再輕輕、慢慢地松開捏緊的引流管，以免發(fā)生倒吸引流瓶中液體。發(fā)現(xiàn)有引流液突然減少，要查找原因，將引流管的位置進(jìn)行調(diào)整，或囑患者變換體位，確定引流管是否通暢。仔細(xì)聽雙肺呼吸音，將兩側(cè)進(jìn)行對(duì)照，發(fā)現(xiàn)患者呼吸音極低，應(yīng)及時(shí)查找原因?qū)ΠY處理。必要時(shí)遵醫(yī)囑帶管照胸片，確定插管位置是否正常，有無胸膜腔積液。③開放性氣胸：因密閉式引流管脫出，胸膜腔與外界相通，導(dǎo)致氣胸發(fā)生。患者進(jìn)行性呼吸困難，皮下廣泛氣腫，插管周圍可捫及捻發(fā)感，患側(cè)呼吸音減弱。護(hù)理過程中應(yīng)向患者及家屬交待引流裝置的重要性及發(fā)生意外緊急處理的方法。妥善固定處理好引流裝置的各個(gè)接口，引流瓶中長(zhǎng)管必須浸入水中2 cm以上。觀察胸腔閉式引流情況，1次/2 h，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理意外情況。注意插管周圍皮下有無氣腫、捻發(fā)感。聽診雙肺呼吸音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和了解雙肺呼吸音不對(duì)稱的原因，并采取相應(yīng)措施。發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口，并且嚴(yán)密觀察，對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

38例創(chuàng)傷性血?dú)庑鼗颊咧校行厍淮┐坛槲?例，行手術(shù)胸腔閉式引流29例。通過進(jìn)行嚴(yán)密觀察和急診護(hù)理分析，提出護(hù)理建議，并實(shí)施護(hù)理措施。37例患者從急診室安全完成搶救和安全轉(zhuǎn)入相關(guān)長(zhǎng)期治療科室，1例遲發(fā)性血?dú)庑匾蚝喜⒅匦惋B腦損傷延誤搶救時(shí)機(jī)死亡，病死率為2.63%。

3 小結(jié)

胸部外傷血?dú)庑氐男纬啥嘤捎诜谓M織、支氣管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔于外界相通，外界空氣進(jìn)入和胸腔積血所致[5-6]。常造成程度不同的心、肺功能障礙，并發(fā)癥較多，如不及時(shí)救治，護(hù)理措施不當(dāng),會(huì)給患者造成不良的后果，因此在護(hù)理過程中，嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情變化,采取及時(shí)而有效的措施，防止休克和呼吸衰竭的發(fā)生，加強(qiáng)護(hù)理，從而提高治愈率。

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[3]陳中良,張玉平,李韜,等.自發(fā)性血?dú)庑氐耐饪浦委焄J].臨床與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(7):901,903.

[4]姚玲玲.外傷性血?dú)庑丶本鹊淖o(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(24):123-124.

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