典型與不典型主動脈夾層的CT應用價值

劉秋莎,湯 敏,孫俊波

主動脈夾層(AD)是一種嚴重影響人類健康的主動脈疾患,在我國其發病率有明顯上升趨勢[1]。早期診斷與治療是挽救患者生命的關鍵所在。現分析我院診治的47例主動脈夾層患者CT及臨床資料,探討CT對典型與不典型主動脈夾層的診斷及鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2008年1月—2010年5月經臨床確診為主動脈夾層的47例患者CT及臨床資料。男性27例,女性20例,年齡38歲～74歲,平均54.5歲。臨床表現:42例有明確急性胸/腹痛病史,2例在外院診斷為急性胰腺炎轉我院就診,3例癥狀不明顯。

1.2 方法 儀器采用GE公司LightspeedPro16多層螺旋CT機。掃描參數120 kV,240 mA,層厚1.25 mm,掃描時間0.5 s/層,準直0.625 mm,螺距1 mm,重建間隔1.25 mm,造影劑采用歐乃派克,劑量為1.2 mL/kg,注射速率2.5 mL/s～3.0 mL/s,注入肘靜脈,延遲時間25 s。掃描范圍從頸部至腎動脈水平。

1.3 圖像后處理 數據傳至ADW4.2工作站行后處理。后處理包括:多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、整體容積再現(VR)、斷面VR、主動脈VR及最大密度投影(MIP)。

2 結 果

術前CT明確診斷為典型主動脈夾層42例,不典型主動脈夾層5例。CT對二者的檢出率、診斷準確率及臨床符合率均100%。

2.1 典型主動脈夾層CTA分型及表現 42例AD的CTA成像按 Debakay分類[2],Ⅰ型7例,Ⅱ型 15例,Ⅲ型 20例。42例典型主動脈夾層均清晰顯示低密度線樣內膜片及破口,內膜片將血管腔分為真假兩腔。真腔密度總是大于或等于假腔。31例真腔小于假腔,11例真腔大于假腔。真腔最小僅約5 mm,假腔最大直徑達54 mm。13例假腔內可見血栓形成。CTA三維重建能夠直觀、立體、全面地顯示病變范圍、程度、分支血管受累情況,以及與鄰近組織結構的關系。

2.2 不典型主動脈夾層 本研究有5例,其中4例位于胸主動脈,1例位于腹主動脈,CT上無撕裂內膜片及雙腔影,其主要表現為主動脈壁上的潰瘍狀突起、龕影口部與主動脈腔相連。

3 討 論

主動脈夾層既往為較少見的心血管疾病,主要與動脈內膜彈力纖維和平滑肌損害或發育缺陷有關。高血壓是最常見的誘發因素,隨著生活水平的提高,高血壓患者增多,主動脈夾層在日常工作中并不罕見但卻是急且危重的疾病,診斷、治療不及時,病死率極高。主動脈夾層依據主動脈壁是否有破口可分為典型主動脈夾層與不典型主動脈夾層,典型主動脈夾層CTA的典型、特異性征象是線樣內膜片和雙腔征。不典型主動脈夾層又稱主動脈壁內血腫,指主動脈內膜破潰或潰瘍、血液在主動脈中層形成血腫;另一種情況是主動脈中膜或外膜滋養血管出血而形成壁內血腫[3]。其CT表現上不同于典型主動脈夾層改變,其CT特征表現為:無撕裂內膜片和雙腔或多腔顯示;CT平掃為主動脈壁新月形或環狀增厚,該增厚的主動脈壁即假腔;平掃該假腔密度可高于、等于或低于主動脈真腔,厚度＞5 mm;增強掃描無明顯強化,病變主動脈大小、形態變化相對較小;隨訪觀察假腔有變化。盡管典型主動脈夾層與不典型主動脈夾層CT表現差異較大,但其臨床表現上均可出現相同的癥狀,即胸部和/或背部等處的劇烈、撕裂樣、刀割樣、持續性疼痛伴有窒息及瀕死樣恐懼感。部分主動脈夾層可無明顯的臨床癥狀,僅表現為胸部悶脹或隱痛不適。本組3例癥狀并不明顯,但隨后的CTA及手術得以證實為主動脈夾層。

CTA對典型與不典型主動脈夾層的顯示能力及臨床應用有一定價值。本組病例中CTA對典型與不典型主動脈夾層的顯示能力及鑒別能力均較強(100%)。二者鑒別要點在于是否能夠發現破口。單純依靠CT軸位圖像有時很難觀察到破口,此時應充分利用CT的強大后處理技術,充分利用各種后處理技術的優勢,多角度、多層面觀察。MPR為簡單而實用的成像方法,可在軸、冠、矢及任意斜位成像,能清晰顯示解剖結構及病變細節,其不足之處是圖像缺乏整體性,不能反映血管的立體形態。這種缺陷被VR所彌補。VR圖像直觀、立體、逼真,接近于解剖所見,可疑反映病變全貌,能從多角度觀察真假腔間相對空間位置關系、AD與重要分支血管的關系及主動脈與鄰近結構的空間關系,但其缺陷在于對內膜破口位置和附壁血栓顯示不佳。MIP則可理想顯示V R不能顯示的病變,并可作為術后了解支架位置、形態確定有無內漏的一種有效方法。CT的各種后處理技術在診斷AD上是一種互補的關系,綜合各種方法的優點所得圖像及診斷能為臨床診斷、治療提供豐富的信息。另外,CTA不僅能確定典型與不典型主動脈夾層的部位和范圍,還能準確測量主動脈真腔內徑和管壁的厚度,對其并發癥如心包和胸腔積液、縱隔血腫和主動脈假性動脈瘤診斷具有極高的價值。同時結合CT強大后處理功能,還可直觀呈現主動脈管腔的情況。

由于典型主動脈夾層與不典型主動脈夾層的治療及預后均不同,故其診斷與鑒別診斷極為重要,CTA不但能早期對疾病做出正確的診斷與鑒別診斷,還可為臨床治療方案的制訂提供重要的依據,血管造影可全面顯示典型與不典型主動脈夾層的病變及其解剖細節,臨床應用價值極高,可為首選輔助檢查方式。

[1]杜渭清,張雪林,鄭敏文,等.多層螺旋 CT在主動脈夾層的臨床應用[J].第四軍醫大學學報,2007,28(21):2000-2003.

[2]DeBaKey ME,Mc Collum CH,Crawford ES,et al.Dissection and dissecting aneurysms of the aorta:Twenty year follow up of five hundred twenty seven patients treated surgically[J].Surgery,1982,92:118-134.

[3]戴汝平.心血管病CT診斷學[M].北京:人民衛生出版社,2000:158.