股骨髁上交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折臨床分析

雷宏亮

(鞏義市中醫(yī)院骨四科 河南鞏義 451200)

股骨遠端髁上及髁間骨折的治療臨床較難處理。筆者自1998年3月至2008年6月采用Green,Seligson和Henry[1]醫(yī)師設計的股骨髁上交鎖髓內釘[Intra Medullary mailfor Supra.Londylar IMSC]內固定結合自體髂骨植入方法治療股骨遠端骨折38例療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例中40例股骨,男30例,女8例,其中男女各1例為雙側股骨,年齡21～56歲。致傷原因:高處墜地傷8例,車禍傷26例,重物壓砸傷4例。閉合骨折32例,開放骨折6例。根據AO/ASIF分類方法:A19例,A26例,A37例,B11例,C14例,C28例(2例為雙側),C33例,并其他部位骨折11例。手術時間均在傷后10d內進行,8例行自體骨移植。其中1例C3型骨折因內側髁皮質崩解行2次翻修。

1.2 手術方法

(1)術前準備:術前攝傷側及健側股骨正側位X線片,據此選擇合適的IMSC釘及術中對髁間復位情況做對比。

(2)手術方法:麻醉后即仰臥位,患膝屈曲30～40°,依據骨折是否累計髁間和閉合復位技術選擇經皮或開放手術。我們僅對A1和A2型采用臏腱正中5CM直切口進入,其余均采用膝前中線和膝內側關節(jié)切口進入關節(jié)腔,行骨折復位于髁前后前后1/3處克市針暫行固定將復雜C型骨折變?yōu)锳型骨折前后針間距一般預留15mm左右（能容納髓內針插入）,IMSC釘于股骨髁間窩后交叉韌帶上附麗點前方2～5mm內外髁中心處進入,用鉆頭開口依次擴髓,選用小于擴髓器1～2mm髓內釘置入,針尾于軟骨面下1～2mm,維持肢體長度下導向器鎖定遠近兩端各2枚鎖釘,如發(fā)現松質骨壓縮較重或皮質骨缺損較大取髂骨植骨。術中投視或拍片滿意后沖洗關節(jié)腔放置負壓引流后關閉切口。

2 結果

38例君達軟骨面平整,隨訪3～24個月。平均12個月。骨折均臨床愈合,平均愈合時間10個月。其中1例C3型骨折因內髁皮質崩解后行翻修手術。術后隨訪無感染,畸形愈合,斷釘及肢體短縮等。其中A1A2型和C1C2型術后3個月左右將靜力鎖定改為動力鎖定膝關節(jié)評分標準依據:Hohl膝環(huán)節(jié)評分標準評定[2]:優(yōu)10例,良26例,可2例,優(yōu)良率94.7%。

3 討論

股骨下段骨折多為高能量損傷,其特點髁部及髁上單純或粉碎性骨折。以往我們多采用加壓鋼板,髁鋼板,動力髁螺釘及股骨遠端解剖鋼板,這些內固定方式存在著手術剝離范圍廣,操作復雜,復位固定困難。手術時間長,固定不確實,應力集中等問題。我們分析此種固定均為髓外固定,鋼板彎曲處壓力大,固定力線上存在缺陷,骨折兩端任何折彎力與扭曲力易使螺釘松動,鋼板斷裂。因而不夠堅強,術后常需外固定,不利于膝關節(jié)早期活動。L型鋼板不能使髁間鎻固對髁部粉碎骨折及較小塊內髁骨折不易保持解剖復位[3]髁鋼板固定對三維空間的定位不準,術后引發(fā)內外翻,旋轉等無法糾正動力髁螺釘在冠狀面骨折及內髁皮質粉碎中的使用局限及去除骨質量,主釘位置較低,無法固定打入等問題均制約了使用使用范圍。在AO交鋼板動力髁螺釘及解剖支持鋼板固定時,均需較大范圍地剝離膝關節(jié)周圍的軟組織,如對髕上囊關節(jié)囊止點及伸膝裝置周圍軟組織的剝離,造成骨折愈合時間的延遲及膝關節(jié)周圍組織，尤其是伸膝裝置的粘連,進而影響術后膝關節(jié)功能的恢復,其次在各種內固定材料中中心性固定較偏心性固定更接近下肢力線及更符合生物力學筆者通過研究認為:(1)IMSC釘的中心性固定堅強可靠,利于術后早期功能鍛煉,減少關節(jié)粘連的發(fā)生率;(2)操作簡單,充分縮短手術時間,且和偏心固定相比幾乎不占據軟組織容積,減少關閉切口時皮膚與軟組織張力,較有利于術后軟組織的恢復;(3)最大限度的保留了內外髁粉碎骨塊的血運,提高了術后愈合率;(4)較容易糾正固定時出現的短縮及成角旋轉畸形,一些學者曾對C型尤其C2C3型骨折曾提出質疑及認為遠端2枚鎖釘無法對髁部形成有效把持,從而無法使其堅強固定。針對此問題我們采用方法:(1)先用多根克氏針固定先使其髁部完整,使復雜C型變?yōu)锳型在穿陣過程中預留髓內釘置入空間,我們對C型均采用上述方法療效滿意。(2)再開口及擴髓方面的準備,在確定入釘點后。我們采用鉆頭由小到大,盡量避免三棱骨錐的開口的速度及力量使其已復位骨塊在分離,我們在手術過程中曾遇到過此類事情。充分開口,再插入主釘過程中要做到盡量無阻力,避免暴力,因暴力同樣會引起髁部骨折塊分離,我們多選用直徑小于擴髓器1～2mm的髓內釘直至釘尾埋于關節(jié)面下1～2mm在通過導向器鎖定遠端兩枚鎖釘,使髁部與主釘成為一體,其中髓內釘長度應至少達股骨峽部。(3)參照健側肢體長度及力線(我們曾采用術前測量健側股骨長度及手術時將兩側肢體均消毒術中測量及對比,我們此2種方法均可)置入近端2枚鎖釘,再次進行髁上骨塊復位,我們僅把碎骨塊攏在主釘周圍,對其中的C型骨折中的8例均采用取髂骨植骨,我們對髁部骨折線妨礙髁部鎖釘螺釘固定時采用旋轉主釘地方法,我們認為只要不影響前方髕股關節(jié)面及穿透后方皮質危及血管神經均可。最后取下克氏針用松質骨螺釘代替。對于骨缺損者筆者認為均需采用植骨復位過程中應盡量對股骨髁脛骨面和髕骨面做到解剖對位,充分恢復關節(jié)面平整骨折成角及髁部解剖結構如髁部寬度及髕股關節(jié)面與股骨縱軸的夾角應作為重點。對軟組織的損傷如關節(jié)囊及伸膝裝置的修復同時還要在曲膝90°的位置縫合切口,如軟組織缺損應行筋膜皮瓣修復,關節(jié)內游離組織的清除及有效止血更重要,術后功能鍛煉,我們認為除關節(jié)面以外,骨折沒有達到解剖復位而膝關節(jié)功能鍛煉較好者遠比為追求骨折的解剖復位而不考慮關節(jié)功能或寄希望于二期松解術更能得到病人滿意及同道認可。

[1]Seligson D,Henry SL.Intramedullary Supracondylarnail.Surgical technique[M].Memphis Smith&Nephew Richards,NJ,1990:2～9.

[2]王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1025.

[3]李強一,王以進,張秋琴.股骨髁間骨折3種內固定方法生物力學實驗研究與臨床應用[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2001,1:19～21.