不穩定性骨盆骨折的臨床手術治療方法探討

唐冰之

(永州職業技術學院附屬醫院 湖南永州 425006)

不穩定型骨盆骨折往往都是由于外力所致的高能量損傷引起,伴有嚴重的合并癥,并導致骨盆移位變形,給臨床治療帶來了很大的困難,常常由于延誤診斷和治療,留下疼痛,畸形,雙下肢不等長等后遺癥。只有根據骨折分型和患者的具體情況,采用適當的固定方法治療不穩定盆骨骨折,才會取得良好的療效。現將我院近年來收治的35例不穩定型骨盆骨折的患者的臨床資料分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共35例,男25例,女9例,年齡18～52歲,平均35歲,損傷原因為車禍18例,高處墜落7例,重物損傷5例,建筑物倒塌4例,應力損傷1例。復雜多處骨折14例,簡單恥骨聯合分離10例;合并其他類型的損傷,其中下肢骨折3例,頭顱外傷3例,失血性休克4例,腹腔臟器損傷3(血胸、氣胸、肋骨骨折、腸穿孔、脾破裂等)例,尿道損傷2例。受傷后均及時入院,急診手術10例,5例入院時已發生休克。首先積極處理危及生命的損傷,行髖關節制動、側方沙袋擠壓以及骨盆帶捆扎,維持生命體征的平穩,待病情穩定后予以處理。患者均拍攝X線片及CT掃描,17例行CT三維重建。

1.2 骨折的分型

全部行X線片檢查初步評價骨盆的穩定性,對可疑不穩定的行螺旋CT檢查,根據Tile[1]分型:(1)A型為穩定型損傷,即骨盆前環、骨盆邊緣或骶尾骨骨折,但骨盆后環完整;(2)B型為單純旋轉不穩定型骨折,即骨盆前環骨折合并骨盆后環部分損傷,共20例,其中B1型12例,B2型4例,B3型4例;(3)C型為旋轉及垂直不穩定型損傷,即骨盆前環骨折合并骨盆后環完全損傷,共15例,其中C1型7例,C2型5例,C3型3例。

1.3 治療方法

患者入院后首先積極的處理危及生命的損傷、對失血性休克應補足血容量;對合并腹腔臟器損傷、尿道斷裂、尿道損傷的患者,行急診探查修復術。患者均是仰臥位,采用硬膜外麻醉或全麻配合呼吸麻醉,對12例B1型(開放性損傷)患者骶髂關節脫位或骨折脫位,行骶髂關節前方入路,均用4孔鋼板跨越骶髂關節固定髂骨及骶骨。對16例B2、C1、C2型損傷患者均由骶髂關節后方入路,10例行骶髂關節4枚加壓螺釘固定,6例行骶骨固定,2例髂骨后部垂直骨折行鋼板螺釘固定;3例C3型損傷合并髖臼后壁、后柱骨折,行骶髂關節前方入路聯合K-L入路行鋼板螺釘固定。另外對3例恥骨聯合分離>2.5cm者,行骶髂關節復位固定后;對5例合并髖臼骨折,行切開復位鋼板螺釘內固定;對4例合并雙側骨盆骨折的對側髂骨翼骨折,同樣采取骶髂關節后方入路雙鋼板固定。

表1 經過手術治療復位優良率比較[例(%)]

1.4 術后處理

手術后放置膠管進行負壓引流,48～72h后拔出。對患者均預防性應用抗生素,待全身情況穩定后,拍攝骨盆X線片,復位固定滿意者,一般3～4d恢復坐位,被動活動關節并行靜力性肌收縮,進行功能鍛煉,15d后主動活動踝膝關節,4周可部分負重,3個月后視具體情況負重行走。對于C2型及C3型骨折病人根據骨盆后環損傷類型于術后8～12周開始扶拐進行行走練習。

1.5 療效判定

根據Matte[2]標準評定：優：術后骨盆X線平片測量骨折分離移位距離<4mm;良：術后骨盆X線平片測量骨折分離移位距離4～10mm;可：術后骨盆X線平片測量骨折分離移位距離10～20mm。

2 結果

隨訪時間5～23個月,平均14個月。根據Matte的影像學評價標準,經過手術治療復位優20例,良12例,可3例,優良率91.42%見表1。術后只有1例發生右側髂窩感染,經清創引流后得以恢復。患者從骨折復位程度、疼痛感、步態、肢體長度,髖關節活動度均有不同程度的恢復,下地行走最長時間6個月,最短3個月。無明顯盆部畸形,無雙下肢不等長,無皮膚壞死、神經損傷、脂肪栓塞、下肢靜脈血栓形成、骨不愈合等并發癥。

3 討論

不穩定型骨盆骨折的早期需要綜合治療,因為骨盆環損傷常合并有其它系統的損傷,因此,早期的診斷、盡快復蘇及早期骨折復位固定是控制出血、降低死亡率的關鍵。

3.1 早期的診斷

不穩定型骨盆骨折是骨折中比較嚴重的創傷,由高能量損傷所致,多是閉合傷、硬傷,常由于肌肉強烈收縮發生撕脫性骨折,又因盆腔壁內血運豐富,盆內鄰近臟器多,常合并失血休克,尿道的損傷,直腸肛管損傷,神經血管損傷,以及其它部位的合并傷,傷后患者常出現休克及其它合并癥狀,是骨盆骨折中最嚴重的一種類型。目前對骨盆骨折的診斷并不困難,但因其合并傷較多,臨床處理起來比較困難。因此,必須優先處理危及患者生命的并發傷,待患者病情穩定后,再決定處理骨盆骨折及其他損傷或骨折。目前主要診斷依據為骨盆正位片、骨盆CT及骨盆三維重建CT,骨盆正位片可基本明確半側骨盆旋轉方向和程度以及前環損傷性質和范圍。CT掃描可精確估計損傷程度和性質,評價骨盆環穩定性,在予以方案處理。對于不穩定型骨盆骨折的治療一直存在爭議,近些年來,隨著對骨盆骨折解剖和生物力學的不斷探索和研究,普遍認為早期盆骨骨折經過手術治療、復位固定,在減少出血、防止后期并發癥方面具有重要作用。

3.2 手術治療方法

骨盆骨折一般有外固定支架外固定、切開復位重建鋼板內固定、內固定復合外固定3種方式。

嚴重骨盆骨折早期,骨盆外固定支架的治療是一種可選的方法。外固定架加壓固定可以有效減少骨盆容積,控制出血,防止搬動過程中已凝集血栓脫落而再次出血,有利于復蘇,同時為進一步診斷及相關處理提供可靠的幫助[3]。在對患者的生命體征和主要系統進行檢查和搶救處理后,對骨盆骨折類型初步診斷后,應選擇簡易有效的外固定架來處理不穩定性骨盆骨折,特別是出現失血性休克的患者,外固定架在傷后應盡早安放。骨盆骨折的急救目標是血流動力穩定并使患者處于半臥位狀態,由于骨盆外固定通常只需要15～20min,因此骨盆外固定應該作為一種急救措施應用,同時既可作為最終治療手段。

不穩定骨盆損傷后,骨盆環的穩定性遭到破壞,骨盆后環在骨盆的力學穩定中占主要作用,大量研究表明,骨盆骨折伴有明顯的致殘率,骨折復位、固定、恢復并穩定血液流動是處理骨盆損傷、抗休克的重點原則。對不穩定性骨盆骨折,只要條件允許,前環、后環要盡量予以固定。而內固定是近些年來治療骨盆骨折的的比較理想方法,符合生物力學特點,病人也可早期恢復活動及負重行走的能力,在骨折復位及固定方面也有良好的效果[4],也可實現盆骨環重建,降低病殘率。

外固定架主要適用于B型旋轉不穩定骨盆骨折和伴有多發傷病人的早期固定。內固定對C型骨折有良好的固定作用。

不穩定骨盆骨折應首選復合固定技術治療,早期外固定,病情平穩后10d左右行內固定治療,有利于骨折解剖復位。骨盆環損傷伴有骶骨骨折、肥胖及伴有粉碎性等嚴重骨折最好選擇聯合固定。術后可早期活動,減少長期臥床并發癥,從而縮短住院時間,更能降低晚期后遺癥的發生。

綜上所述,對于不穩定骨盆骨折,要根據個體及損傷的情況,選擇合理的方法,在條件許可的情況下應在2周內進行手術治療為最佳,不僅可以提高復位率,還對于早期進行功能的鍛煉,以及術后恢復有很大的幫助。

[1]TileM. Acute pelvic fractures:caution and classification[J]. JAAOS,1996,4(12):143～151.

[2]Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach:a 102year perspective[J].Clin Orthop,1994,25(305):10.

[3]彭揚國,歐耀芬,翁陽華,等.骨盆骨折494例的流行病學特征及臨床分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2007,6.

[4]劉建軍,李大廉,李玉華,等.骨盆環重建內固定治療不穩定骨盆骨折[J].中國矯形外科雜志,2006,5.