在胃鏡介入下取出食道內異物的探討

王炳亮

(岳陽市三人民醫院 湖南岳陽 414000)

食道內進入異物是臨床上常見的病例,傳統的取物方法一般都是用硬質食道鏡取出異物,該方法操作難度較大,對病人帶來的痛苦也較大。在內鏡技術不斷完善以及器械設備不斷普及的情況下,在胃鏡介入下取出食道內異物的技術逐漸成熟,可以降低操作難度和減少病人的痛苦。筆者就本院2008年1月至2009年12月共56例食道進入異物的病人,在胃鏡介入下取出食道異物方法談談我們的體會,作為拋磚引玉,敬請同行指教。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年1月至2009年12月共56例食道進入異物的病人,其中男性39例,女性37例,年齡6～72歲,平均41歲。食道進入異物到就診時間最短1h,最長6d。進入食道的異物種類分別為:魚刺18例,硬幣12例,骨刺16例,紐扣4例,義齒4例,戒指2例。異物滯留部位大部分在咽喉下面食道的上段。

1.2 器械與方法

1.2.1 器械準備 采用電子胃鏡(OLYMPUS GIF-XQ240、GIF-XQ260)、活檢鉗、異物鉗、三爪鉗、鼠齒鉗、網籃、圈套器等,一般來說所用的取異物器鉗要根據異物大小、形態、性質進行選擇,遇到銳利的異物時,為保護消化道黏膜可選用套管、透明帽等。同時還要準備好止血劑、腎上腺素、氧氣及其輸氧設備、輸液用液體藥物等急救藥品。

1.2.2 方法 對食道進入異物的病人,不能延誤診斷時間,要隨到隨診,首先詳細詢問病人或其親屬吞服異物的時間、性質、形態及數量,異物為何物;進行X線透視,觀察異物大小、所在位置、形態特征,異物與鄰近器官的關系,異物是否導致食道破損等基本情況。

在對病人進行取物手術前須禁食6h以上。明確病人無胃鏡檢查絕對禁忌證,對病人做好解釋工作,解除病人思想顧慮。對于能夠配合的大齡兒童和成年人按常規胃鏡檢查準備,告知取物時必須與醫生配合的要點,口服利多卡因膠漿,如果病人特別緊張那么可以給予地西泮10mg及解痙靈20mg,使病人鎮靜。對于年齡較小的兒童和無法配合的病人,就在全麻下進行取物手術。取物時讓病人左側臥于手術床上,將衣領松開,有義齒的將其取下,頭下墊適當高度的枕頭,要求病人屈膝,將手自然放于胸前,頭略后仰,利于胃鏡進退。把牙圈放入病人口內,讓病人緊緊咬住牙圈。按照常規辦法緩慢循腔進鏡,邊進邊仔細觀察,一旦發現異物立即停止進鏡,千萬不能將胃鏡超過異物,盡量讓異物顯露在鏡前。在仔細觀察異物的形狀、位置及與周圍關系后,選擇合適的取出器。如果是圓形金屬異物,如戒指、假牙、硬幣、紐扣等,則采用異物鉗,用鉗夾牢異物一端后隨胃鏡一起慢慢退出;如果是形狀不規則并且較大的異物,就要使用圈套器套住再慢慢隨胃鏡退出;若是異物一端直徑大另一端小而光滑,而有銳利的尖角,在提取時要將光滑端先引出,用圈套器套住的一端位置不要超過1cm,不然退出咽喉部常有困難;若是球形較光滑的異物,用網籃套住就行了。在套取異物之后,要求病人配合醫生把胃鏡慢慢退出,胃鏡退出時要使異物的縱向與食道平行。鉗取異物時,力求牢固,常選擇特定的支撐點,如金屬異物的邊緣、義齒的鋼絲等。在胃鏡與異物一起退出時,異物緊緊靠住內鏡,不能留有間隙,不然就會發生異物與胃鏡脫位現象,在異物通過咽喉部位時,適當將病人的頭部后仰,使咽喉部位與口咽成一條直線,也可以要求病人連續咽口水,以利異物順利取出。由于食道上段異物取出時病人惡心難忍,容易將胃鏡滑出咽喉部,此時助手應用左手固定胃鏡,右手操作,以提高異物取出的成功率。

2 結果

對于56例食道存在異物的病人在胃鏡介入下取物,54例病人的異物順利取出,有2例異物為義齒異病人,由于在取義齒的過程中損傷了食道,發生了頸部皮下氣腫,鉗取異物失敗,將病人轉到外科手術治療,胃鏡介入下取物的成功率為96.4%。其中在取物過程中有4例由于進鏡后注氣致使食道發生擴張,異物從食道的中段直往下滑,直到滑至食道的下段后才夾住而成功取出;有6例在取出異物時食道黏膜破損有少量滲血,在取出異物后用去甲腎上腺素2mg+生理鹽水20mL進行局部沖洗止血;有4例病人因為異物的較銳利的魚刺,較長時間嵌頓在食道黏膜上,異物取出時發現食道黏膜開始糜爛,通過抗感染、禁食治療都很快愈合。

3 護理體會

3.1 病因

從食道的生理學解剖特點來看,整個食道有3個生理性狹窄區。位于咽與食管相續處,正對第6頸椎體下緣,距離門齒大約15cm處,為食道的第一狹窄區,這是由于環咽肌收縮所致,是最狹小處內徑約為1.5cm,是異物在食道中嵌頓幾率最高處。第2個狹窄區,位于主動脈和氣管分叉的后方,相當第10胸椎平面,距中切牙約40cm處,也是食管內異物易存留處;第3個狹窄區位于食管穿過膈的食管裂孔處。人們在進食或誤吞異物容易卡在這3個狹窄區。根據臨床的有關統計數據報道,發生食道內異物有50%～80%都嵌頓在第二狹窄處,嵌頓在第一狹窄區相對少一些,嵌頓在第三狹窄區非常少。

如果病人進食時速度過快,加上注意力不集中,在沒有仔細咀嚼食物的情況下就咽下,往往會出現食物中的魚刺、骨刺或其它異物嵌頓在食道狹窄處;再有少數病人是由于自殘故意吞入異物嵌頓在食道狹窄處。病人食道中嵌頓異物之后會出現咽下疼痛、吞咽困難,大多數病人不能進食,有的嚴重到危及生命,因此必須及時取出異物。

3.2 術前準備

從病人來到醫院開始,醫生就要高度重視,首先要安撫病人及其家屬,穩定病人的情緒。再詳細詢問食道中所留異物的時間、性質、形態及數量,異物為何物;一般要進行經食道X線和鋇棉檢查,鋇棉檢查之后食道有鋇棉殘留,可以判斷食道異物的位置。告訴病人及其家屬實行禁食、禁水,做好術前準備。還要根據不同年齡、不同文化、不同職業的病人進行有針對性的心理護理,詳細講解胃鏡下取異物的方法、優點及必要性和配合要領,消除病人的緊張恐懼心理,使病人以良好的心態接受治療,并與病人簽下知情同意書。

3.3 術中觀察

在取異物的過程中由于醫生全神貫注地實施手術,不能很好地觀察病人的整體反應,這時病人的病情變化主要靠護士的觀察,特別是病人的一些有無意識的情緒改變,如口唇發紺、喉頭痙攣、屏氣等現象,若是出現這些現象,要馬上暫停手術。這是缺氧癥狀,要進行供氧處理,在病人缺氧癥狀緩解后再行手術。我院的56例手術過程中有2例出現口唇發紺、屏氣現象,在及時供氧之后癥狀緩解,手術順利完成。在手術過程中還要注意觀察異物在鉗住移出過程中一定要緩慢穩定,不能讓異物劃傷食管黏膜。

3.4 術后護理

在食道的異物取出之后要囑咐囑病人多臥床休息,如果是銳利異物在取出之后應再進鏡觀察,看是否對于食道有損傷,若是沒有損傷病人在2h后可以進食;若是食道有損傷,在術后2h只能進冷流質食物,最好的純牛奶,這是高蛋白食物,可以在消化道形成一層保護膜,對修復創面有利于,還應該開適當的抑酸劑和黏膜保護劑進行治療;對于食道黏膜損傷嚴重的,要禁食、住院觀察、監視病人生命體征的變化,特別注意是否有活動性出血,及時服用抗潰瘍和抗生素藥物。

3.5 健康教育

食道進入異物是一種常見病種,在進食的過程中要細嚼慢咽,不能暴食暴飲。若遇到骨刺類的食物,不要匆忙驚慌,仔細咀嚼慢慢把骨刺吐出;有義齒的老年人,注意食物的種類,最好不要吃黏性很強的食物,有損壞的義齒要及時修正,在睡覺之前取下義齒;教育兒童千萬不能把扣鈕、硬幣及較小的玩具等放入口中。在誤咽異物進入食道之后,千萬不能強行用飯團、饅頭、韭菜等吞咽,這樣容易加重食道損傷,加重病情,增加取出異物的難度,要立即送醫院及時將異物取出。

從我院的56例食道進入異物病人胃鏡下取出的回顧性分析來看,食道異物在胃鏡介入下取出是可行的,比硬質食道鏡取物更加簡便、成功率高、病人痛苦小。

[1]李益農,陸星華.消化內鏡學[M].第2版.北京:科學出版社,2006.

[2]饒立,張惠琴,梁亞.食道異物的治療及護理體會[J].護士進修雜志,2007,22.

[3]羅小萍,王清惠,黃阿梅.食管異物內鏡下治療的護理體會[J].職業與健康雜志,2007,23.