短期外周靜脈營養在大腸癌并腸梗阻圍手術期的運用

薛文彬

(左云縣人民醫院 山西左云 037100)

1998年1月至2008年1月,我院共手術治療大腸癌并發腸梗阻患者38例,在圍手術期對短期外周靜脈營養在大腸癌并腸梗阻中的治療價值以及患者的營養方法及術后并發癥進行討論。

腸外營養(parenteral nutrition,PN)是從靜脈內供給營養作為手術前后及危重患者的營養支持,全部營養從腸外供給稱全胃腸道營養(total parenteral nutrtion,TPN)。腸外營養的途徑有周圍靜脈營養和中心靜脈營養。腸外營養(PN)是經靜脈途徑供應病人所需要的營養要素,包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素。腸外營養分為完全腸外營養和部分補充腸外營養。目的是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養狀況、體重增加和創傷愈合,幼兒可以繼續生長、發育。靜脈輸注途徑和輸注技術是腸外營養的必要保證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院手術治療大腸癌并發腸梗阻38例,其中男性22例,女性16例,年齡30～78歲,平均年齡58歲,腫瘤位于右半結腸22例,其中盲腸5例,升結腸13例,結腸肝曲4例,橫結腸4例,左半結腸12例,結腸脾曲4例,降結腸5例,乙狀結腸3例。全部患者因急性腸梗阻行手術治療,腫瘤切除Ⅰ期結腸吻合25例,腫瘤切除結腸造瘺11例,單純結腸造瘺3例。

1.2 方法

短期外周靜脈營養配方:目前研究較多的免疫營養底物主要有精氨酸、谷氨酰氨、核苷酸、N-3脂肪酸等。根據腫瘤患者的代謝特點營養配方應注意使用低糖、高蛋白及含免疫營養物的配方。總能量計算為30×4185J/kg.d-1脂肪可以占稍高比例,蛋白質(2.0～2.50)g/kg.d-1。以葡萄糖-脂肪雙能源作為供熱源,熱量30～35kcal/(kg·d),由10%葡萄糖、50%葡萄糖及20%脂肪乳供給,糖與脂肪供熱比為2∶1。氮源用平衡氨基酸供給,熱氮比為125～15cal/1g。若肝腎功能不良者可用高支鏈氨基酸或9AA支鏈氨基酸,以減少肝腎功能損害。

2 結果

大多數患者營養狀況得以改善,術后恢復良好。本組Ⅰ期結腸吻合25例,出現吻合口瘺1例,為左半結腸切除結腸吻合術。切口感染5例,切口裂開2例,腹腔感染2例,無一例死亡。

本次治療過程中,出現了不良反應:38例患者中,其中有32例發生外周性靜脈炎,經熱敷50%硫酸鎂濕敷或0.5%利多卡因15mL靜脈推注后,癥狀均減輕可耐受,無一例發生脂肪栓塞及血液系統感染。

3 討論

(1)大腸癌所致的腸梗阻由于較長時間的腹痛、腹脹,患者不能正常進食水,腫瘤的慢性消耗,大多數存在不同程度的營養不良,加上圍手術期的高代謝狀態,進一步加重營養不良,這種嚴重營養不良狀態易導致感染和傷口愈合不良[1],使得術后并發癥明顯增多,如吻合口瘺、切口感染、切口裂開等,最嚴重的并發癥當數吻合口瘺,一般發生在術后7～10d。本組25例Ⅰ期結腸吻合發生吻合口瘺1例,發生率為4%,明顯低于不用靜脈高營養5%～10%的發生率[2]。

(2)大腸癌病人常因腫瘤本身的發展和抗腫瘤治療等因素的影響而產生食欲不振,惡心嘔吐,消化吸收障礙。這些營養問題如不及時處理就會導致營養不良,體重下降,抵抗力降低,甚至發展成惡病質。因此在臨床治療的過程中必須重視病人的營養問題,只有提供合理充足的營養,才能增強機體的抵抗力,提高病人的生活質量,延長生存期。

(3)短期外周靜脈營養操作簡便安全,可避免中心靜脈穿刺的多種并發癥的發生。李幼生等認為對短期<14d使用腸外營養及需要量不很大的患者,可經外周靜脈輸注營養液[3]。外周靜脈營養的主要并發癥是高滲性靜脈炎[4]。我們在配制外周靜脈營養液時盡可能配制成等滲營養液,降低了營養液的滲透濃度,加上輸注速度的相對較慢,以減少對外周靜脈的刺激和外周靜脈炎的發生,故外周靜脈營養在無條件進行中心靜脈置管的地區或短期靜脈營養的患者中,仍可作為首選。同時,還必須做到:①盡量選擇腔大的靜脈穿刺,嚴格無菌操作,穿刺時避免血腫;②仔細固定靜脈導管,每2天變換1次穿刺部位,盡量在24h內持續均勻輸注,輸注結束及時拔管或用肝素封管;③避免輸注高滲溶液和對靜脈有刺激的藥物;④不主張用下肢靜脈,以避免因活動減少而誘發血栓形成。

[1]郝秀原,王康里,張忠濤,等.結腸癌術后不同方式的對比研究[J].中國臨床營養雜志,2003,11(4):262～265.

[2]楊金鏞,崔自介.普通外科診療術后并發癥及處理[M].北京:人民衛生出版社,1999:458.

[3]李幼生,李寧.靜脈營養物質的選擇和輸注[J].中國實用外科雜志,2001,21(9):569.

[4]李寧.怎樣選擇營養支持的途徑[J].中國實用外科雜志,1998,18(12):713.