PPH治療重度痔的臨床應用

張亨林

(江蘇省昆山市第二人民醫院肛腸科 江蘇昆侖 215300)

吻合器痔上粘膜環切術(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids,PPH)是一種通過吻合器環形切除直腸下端黏膜來治療嚴重脫垂痔的手術方法。筆者2007年6月以來,收治符合中華醫學會外科學分會肛腸外科學組2002年制定的重度痔(Ⅲ～Ⅳ期內痔)診斷標準［1］的患者86例,應用PPH手術治療。經臨床觀察及隨診分析,結合相關文獻報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例患者,男44例,女42例。年齡23～65歲,平均年齡42歲。病程3個月～23年不等,均為重度脫垂痔,肛緣呈環狀或接近環狀突起。平時有便血及便后肛門痔核脫出,需手還納或不能還納。

1.2 治療方法

術前晚上及術日清晨予生理鹽水500mL、開塞露40mL各灌腸1次,術前6h禁食。患者取右側臥位或截石位,骶麻或硬膜外麻醉。常規消毒鋪巾,充分擴肛后,將圓形肛門擴張器頭部涂抹石蠟油后緩慢置入肛管內,取出內栓,縫扎固定擴張器,在肛鏡縫扎器引導下距齒狀線上3～4cm,3、9點位各做一直腸黏膜下荷包縫合,2個荷包縫合之間相距0.5～1.0cm,將34mm吻合器旋開到最大程度后,頭部深入到荷包線上方,收緊荷包線并打結,用配套的帶線器通過吻合器側孔將荷包線引出,邊拉緊縫線邊旋緊吻合器至標志線在安全窗中部。女性患者行陰道指檢,確定陰道后壁完整后打開保險裝置,擊發后保持在閉合狀態20～30s,將吻合器部分打開取出。檢查吻合器有無活動性出血,對出血部位可用2-0可吸收線8字縫扎止血,對肛緣隆起的外痔做小梭形切口,剝離切口下曲張靜脈團或切除結締組織,如有肥大肛乳頭也一并結扎,肛內納入太寧栓1枚及止血材料,外用紗布加壓包扎,術后患者用痔疾洗液坐浴,太寧納肛換藥及常規止血抗感染治療,術后第7天行擴肛治療1次。

2 結果

手術時間20～30min,平均25min。吻合線在齒狀線上15～25mm,平均20mm。吻合口需縫合止血者25例(29.1%)。術中行外痔切除者20例(23.3%)。術后住院時間5～8d,平均6d。術后脫出痔核回縮,排便通暢,肛門創面愈合良好。術后隨訪無復發,無大便失禁、肛門疼痛、直腸陰道瘺、黏膜下膿腫等嚴重并發癥。

3 討論

3.1 吻合器痔上粘膜環切術［2］的適應證

主要是重度脫垂的混合痔,特別是脫出呈環狀、伴有黏膜外翻和黏膜脫垂伴出血的Ⅲ、Ⅳ期痔。現代解剖學認為,痔即肛墊［3］,是人人皆有的正常組織結構,是由靜脈或靜脈竇、結締組織和Treits肌構成的復合體［4］,由于Treits肌退行性變,盆底動力學的改變,肛墊內動靜脈吻合調節障礙,導致肛墊肥大或脫垂移位及肛周皮下血管叢血液淤滯成痔瘡。PPH治療痔的機理是使用特殊的手術器械和吻合器環形切除肛墊上方多余松弛的直腸粘膜,并同時完成切口吻合,使脫垂的肛墊回縮復位,恢復肛管與肛門括約肌之間的局部解剖關系消除痔核脫垂的癥狀而不破壞肛墊組織,切斷了直腸下動靜脈的終末分支即痔血管,阻斷血供,使突出痔核逐漸萎縮,消除痔核出血的源頭。

3.2 術后并發癥的防治

3.2.1 吻合口出血 (1)術中吻合口出血本組中為35例(40.7%)大部分為滲血,少部分為搏動性出血,用2-0可吸收線做8字縫扎止血即可。對手術中的吻合口出血必須嚴格縫扎止血,不主張用止血紗布卷壓迫止血,在做荷包縫合時避免反復進出針減少血腫的產生,同時避開過大的痔核進出針可減少術中出血。(2)術后吻合口出血本組2例,均發生在術后8d左右,排便時吻合口出血,量不多,經止血藥物保守治療后隨訪3個月未再便血。術后吻合口出血考慮吻合口釘子自動脫落加上大便時久蹲導致肛管直腸張力過高撕裂吻合口所致。

3.2.2 尿潴留 男性多見,可能與肛門疼痛或麻醉后引起交感神經興奮,逼尿肌收縮無力,出現排尿困難。術前排空膀胱,術中減少輸液量,術后盡早下床排尿及熱敷膀胱區有助排尿,如仍不能排尿則行導尿。

3.2.3 吻合口肛管狹窄 表現為肛門局部疼痛,排便時加劇,大便變細,排便困難。原因為荷包縫合過深,吻合時傷及肌層和吻合口瘢痕形成。如狹窄明顯,不能通過一手指,則在狹窄部位切開,并每日擴肛持續1周。

PPH是治療重度環狀痔的有效方法,PPH與傳統手術相比,具有手術時間短、術后疼痛輕、恢復快、并發癥少等優點。但在吻合器的質量、荷包縫合深度、吻合口位置的高低等方面應當注意。有針對性的預防和護理,早期識別和預防并發癥對患者康復具有重要意義。

[1]中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.痔診治暫行標準[J].中華外科雜志,2003,41(9):698.

[2]Longo A.Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure. Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery[J].Rome Italy,1998:3～6.

[3]ThomsonWH. The nature of hemorrhoids[J].Br J Surg,1975,62(7):542～552.

[4]傅傳剛.PPH治療重度痔病[J].大腸肛門病外科雜志,2004,10(3):163～164.