依托咪酯對(duì)體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)患者氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的影響

譚永星,林高翔,吳 敏

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,廣西桂林 541001)

依托咪酯與異丙酚是目前臨床最常用的兩種靜脈麻醉鎮(zhèn)靜藥。體外循環(huán)(CPB)心內(nèi)直視手術(shù)可引起機(jī)體復(fù)雜的炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng),對(duì)心肌造成嚴(yán)重?fù)p傷,而異丙酚具有抑制炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用[1,2],依托咪酯是否同樣具有類(lèi)似作用未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。2008年 6月1日 ～2009年 10月1日,我們通過(guò)對(duì)比研究異丙酚與依托咪酯麻醉對(duì)CPB下心臟瓣膜置換術(shù)患者血漿炎性細(xì)胞因子及丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)的變化,評(píng)價(jià)依托咪酯麻醉對(duì) CPB下心臟手術(shù)患者炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期CPB下行心臟瓣膜置換術(shù)患者40例,男31例,女7例;年齡17～66歲;體質(zhì)量46～78 kg;ASAⅡ～Ⅲ級(jí);NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。術(shù)前未使用抗氧化劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制類(lèi)藥物。隨機(jī)分為依托咪酯(E組)組和異丙酚(P組)組,各20例。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉和CPB的建立 麻醉前30min肌注嗎啡0.2mg/kg、東莨菪堿0.005mg/kg。局麻下行橈動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓(CVP)。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.15～0.2mg/kg、舒芬太尼1～2μg/kg,E組加用依托咪酯0.2～0.4 mg/kg,P組加用異丙酚1.0～2.0mg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣。麻醉維持：舒芬太尼0.5～1.5μg/(kg?h)和維庫(kù)溴銨0.1～0.15mg/(kg?h),E組加依托咪酯0.6～0.9 mg /(kg?h),P組加異丙酚6～10 mg/(kg?h)。CPB均使用StockⅢ體外循環(huán)機(jī)及變溫水箱,國(guó)產(chǎn)膜式氧合器。術(shù)中采用淺低溫下CPB,中度血液稀釋,灌注流量2.2～2.8 L/(m2?min)。CPB轉(zhuǎn)流中維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在50～80mmHg,復(fù)溫后常規(guī)予多巴胺1～5μg/(kg?min)維持血壓。

1.2.2 血漿采集及處理 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、主動(dòng)脈開(kāi)放5 min(T1)、停機(jī)即刻(T2)、停機(jī)后4 h(T3)、手術(shù)后24 h(T4)抽取患者頸內(nèi)靜脈血4 ml,1 000 r/min離心15 min后留取血漿。

1.2.3 細(xì)胞因子及MDA和SOD的測(cè)定 采用ELISA法檢測(cè)血漿TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10,采用硫代巴比妥酸法及黃嘌呤氧化法分別測(cè)定血漿 MDA和SOD。所有測(cè)定數(shù)值均用紅細(xì)胞比容(HCT)進(jìn)行校正。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料組內(nèi)比較采用單因素方差分析,組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血漿TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平變化 詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血漿TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平比較(pg/m l,±s)

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血漿TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平比較(pg/m l,±s)

注：與E組相比,＊P＜0.01;與T0相比,△P＜0.01

組別 TNF-α IL-6 IL-8 IL-10 P組T0 34.24±7.75 13.46± 1.97 26.98± 7.19 21.67± 5.07 T1 100.38±25.58 193.74±64.6△ 186.33±89.06 520.07±171.86＊△T2 261.30±40.16△ 602.25±116.52△832.47±133.43△ 808.04±201.34＊△T3 238.12±93.35△ 208.15±85.49△103.36±38.68 82.30±36.56 T4 32.45±7.55 34.09± 5.93 29.94± 6.01 26.32± 7.03 E組T0 44.41±8.41 16.15± 5.79 24.86± 5.21 26.91± 9.87 T1 138.14±36.14 165.01±26.61△177.81±29.74 220.55±69.92△T2 242.01±84.07△ 590.49±159.86△580.81±82.33△ 568.14±181.95△T3 177.08±43.78△ 227.41±51.21△226.14±83.41 110.02±59.01 T4 58.84±11.20 30.17± 5.22 64.69±19.53 32.41±10.84

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血漿MDA水平和SOD活性比較 詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血漿MDA水平和SOD活性比較(pg/m l,±s)

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血漿MDA水平和SOD活性比較(pg/m l,±s)

注：與P組相比,＊P＜0.05;與T0相比,△P＜0.05

組別 MDA SOD P組T0 3.96±0.85 60.64±6.71 T1 3.57±0.97 65.20±13.51 T2 4.14±1.03 71.17±8.21△T3 5.70±1.22△ 61.69±10.53 T4 5.32±1.30 66.87±7.41 E組T0 4.16±1.33 64.20±8.46 T1 4.31±1.04 74.73±9.34△T2 5.11±1.40 76.92±6.77△T3 7.15±1.56＊△ 69.47±8.44 T4 5.78±1.16 70.66±6.07

3 討論

CPB技術(shù)的應(yīng)用使心內(nèi)直視手術(shù)成為可能,但同時(shí)也帶來(lái)了較多的并發(fā)癥,如全身炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)等。CPB時(shí)炎癥反應(yīng)的觸發(fā)及其級(jí)聯(lián)反應(yīng)十分復(fù)雜,包括補(bǔ)體及白細(xì)胞的激活,內(nèi)毒素釋放,黏附分子表達(dá)以及許多內(nèi)源性物質(zhì)包括氧自由基、細(xì)胞因子等生物活性物質(zhì)的釋放,細(xì)胞因子包括TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10等。TNF-α在炎性“瀑布樣”反應(yīng)中起主導(dǎo)作用[3]。IL-6是急性期炎癥反應(yīng)的主要誘導(dǎo)因子,其增高幅度和持續(xù)時(shí)間是組織損傷的敏感標(biāo)志。IL-8是一潛在的中性粒細(xì)胞化學(xué)趨向劑。再灌注時(shí)大量聚集在缺血區(qū)的激活中性粒細(xì)胞產(chǎn)生呼吸爆發(fā),分泌大量的氧自由基,造成組織器官的氧化應(yīng)激損傷。氧化應(yīng)激是炎癥過(guò)程中的伴隨現(xiàn)象,其通過(guò)氧化加重炎癥反應(yīng),炎癥通過(guò)炎癥介質(zhì)促進(jìn)氧化,兩者互為因果。IL-10是體內(nèi)重要的抗炎細(xì)胞因子,可抑制炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng),對(duì)全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的臟器損傷有一定的保護(hù)作用[4]。

依托咪酯與異丙酚是目前臨床最常用的兩種靜脈麻醉藥。用依托咪酯麻醉時(shí)對(duì)患者心率無(wú)明顯影響,有輕度擴(kuò)張冠脈血管的作用,可使冠脈血流增加,心肌耗氧量降低,心肌收縮力一般無(wú)明顯改變。CPB心內(nèi)直視術(shù)可引起機(jī)體復(fù)雜的炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng),而異丙酚具有抑制炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用。CPB術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用異丙酚可以減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)[5]。且異丙酚因具有類(lèi)似于內(nèi)源性抗氧化劑維生素 E和外源性抗氧化劑丁羥基甲苯的酚環(huán)結(jié)構(gòu),所以具有抑制氧自由基生成、清除已產(chǎn)生氧自由基的作用,并且可通過(guò)消除氧自由基而影響下游細(xì)胞因子的表達(dá),從而減輕炎癥反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者T1～T3血漿MDA及TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10的濃度和SOD活性均較T0明顯升高,說(shuō)明因CPB時(shí)主動(dòng)脈開(kāi)放引起的心肌缺血再灌注是導(dǎo)致氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)的主要原因,但二者均可通過(guò)提高SOD的活性降低缺血再灌注引起的氧化應(yīng)激損傷。兩組患者 T2炎癥反應(yīng)基本達(dá)頂峰,T3上述細(xì)胞因子濃度有所降低,T4患者血漿炎性因子濃度基本降至術(shù)前水平。血漿IL-10的濃度在T1和T2異丙酚組高于依托咪酯組,說(shuō)明異丙酚的抗炎作用可能強(qiáng)于依托咪酯。同時(shí)還發(fā)現(xiàn),T1～T4血漿MDA濃度的升高幅度依托咪酯組高于異丙酚組,說(shuō)明異丙酚的抗氧化作用可能強(qiáng)于依托咪酯。

綜上所述,依托咪酯、異丙酚麻醉均可抑制CPB心臟瓣膜置換術(shù)患者機(jī)體炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激損傷。

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