大骨瓣開顱減壓治療重型顱腦損傷的臨床療效探討

肖啟亮

(耒陽市人民醫院 湖南耒陽 421800)

大骨瓣開顱減壓治療重型顱腦損傷的臨床療效探討

肖啟亮

(耒陽市人民醫院 湖南耒陽 421800)

目的 探討臨床治療246例重型顱腦損傷的體會和療效。方法 對我科2005年1月至2009年12月收治的68倒重型顱腦損傷患者采用大骨瓣減壓手術治療。結果 本組患者存活58例.根據GOS評分方法進行頇后判斷恢復良好23例,中殘19例,重殘12例,植物昏迷4例,死亡10例。結論 大骨瓣開顱是一種安全有效的手術方式,對重型顱腦損傷患者,能夠降低死亡率,提高生存質量。

重型顱腦損傷 大骨瓣開顱減壓

重型顱腦損傷目前的致死率高,致殘率也很高。常規手術治療對腦挫傷嚴重,組織細胞水腫,顱內壓顯著增高患者不能充分減壓,降低顱內壓,難以改善腦循環,恢復神經細胞功能,臨床療效欠佳。我院自2005年1月至2009年12月共收治重型顱腦損傷患者(GOS計分≤8分)215例,其中68例采用大骨瓣開顱及去除骨瓣減壓,取得了滿意的療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男36例,女32例,年齡17～57歲。這當中,交通事故傷25例,墜落傷13例,摔傷8例,砸傷9例,擊打傷7例,其他傷害6例。其受傷時間為4～24h。損傷類型：開放性損傷8例。閉和性損傷21例其中雙額葉廣泛性挫裂傷并腦內血腫、腦水腫7例,左側額頓頂腦挫裂傷并硬膜下血腫12例,右額顳頂硬膜下血腫并腦挫裂傷、腦水腫5例.額顳硬膜外血腫并珠網膜下腔出血、腦水腫及腦挫裂傷2例,雙側額顳腦挫裂傷并側裂池出血3例,硬膜外、下混合血腫伴腦挫裂傷3例,合并其他器官損傷7例.GOS評分3～5分者12例,6～8分者56例。

1.2 方法

以治療最多的額顳葉腦挫裂傷為例,平臥位病灶側在上,手術切口取額顳大弧形切口,始于耳屏前1cm,平顴弓上緣,向上繞過耳廓向后上方達頂結節,轉向前方,止于發際正中線旁開一橫指外。皮瓣翻向前下,沿切緣四周鉆孔5～6枚作游離骨瓣翻向顳側,骨瓣前界至額極,后達乳突,下平顴弓。清除硬腦膜外血腫,觸摸硬腦膜,通過張力估計顱內壓高低,若硬腦膜外血腫清除后硬腦膜下張力不高,能觸及波動,則以正中線為蒂翻向中線;若硬腦膜張力高,估計腦挫裂傷嚴重或硬腦膜下血腫量大,可十字型剪開硬腦膜,充分顯露額、顳葉及其底面,清除硬膜下血腫,止血,部分挫傷嚴重失活腦組織去除,并妥善止血。對合并腦內血腫,如量大局限者可清除血腫腔內妥善止血;如腦內血腫散發,不易或不需清除,同時腦水腫嚴重,可敞開硬腦膜,同時去除骨瓣減壓,創面充分止血,顥肌筋膜縫合于遠側硬腦膜上后直接縫合頭皮。對兩側腦挫裂傷且挫傷均嚴重,均需要行雙側去骨瓣減壓。本組有3例雙側腦挫裂傷,其中有2例嚴重者均行雙側去骨瓣減壓術。

表1 治療后情況

1.3 評價標準

按格拉斯哥結果分級(GOS)評定病人恢復情況。Ⅰ級死亡。Ⅱ級植物生存,長期昏迷,呈去皮質或去腦強直狀態。Ⅲ級重殘需要他人照顧。Ⅳ級中殘,生活能自理。Ⅴ級良好,成人能工作、學習。

1.4 統計學方法

使用統計學檢驗方法。

2 結果

根據格拉斯哥預后評分法,治療后情況見表1。

由表1可知：恢復良好23例,中殘19例,重殘12例,植物昏迷4例,死亡10例。其中死亡患者的原因：單純原發性腦干損傷7例,腦挫裂傷術后發生難以控制的顱高壓28例,多臟器功能衰竭4例。我院的本病死亡率為14.71%,明顯低于目前資料的死亡率數據(約為40%)。

3 討論

重型顱腦損傷的病死率及致殘率均非常高,尤其是特重型病人,GOS3～5分的患者病死率約為60%,3分的病死率幾乎達到100%。根據資料顯示：顱腦損傷后腦出血可造成占位效應,對周圍腦組織壓迫造成外圍腦組織血液循環障礙,腦細胞缺血、變性、壞死后釋放出一系列生化物質刺激腦血管,造成腦血管痙攣、血流瘀滯、腦灌注不足。當病灶區血流量減少到一定程度時,維持神經膜內外離子梯度的鈉泵功能衰竭;同時腦細胞水腫后線粒體內的ATP酶活性下降,能量產生不足,丙二醛及乳酸等物質堆積,造成過量的Na和水在細胞內積聚,進一步加重腦水腫心。及早施行大骨瓣開顱,清除有占位效應的顱內血腫及挫傷后失活的腦組織可以阻斷以上病理過程的發生。

重型顱腦損傷患者在臨床上較為常見,此類患者又常合并顱內血腫及其他臟器損傷,若不及時給予處理,患者往往因繼發腦疝而致中樞性呼吸衰竭死亡,因此對于臨床上有明確手術指征的患者,一經確診則應急診行開顱手術,予徹底減壓。但常規骨瓣開顱術由于骨窗面積較小.減壓不徹底。膨出腫脹腦組織易在骨窗緣發生嵌頓,進而造成腦組織缺血壞死。加重腦功能損害而達不到減壓效果。

使用大骨瓣手術還應該注意以下幾點:(1)手術時機選擇極為重要,應在腦干發生不可逆損傷之前進行,即減壓時間越早術后效果越好,以1h內效果最佳。(2)對于有硬膜下血腫病人,因大骨瓣開顱時間相對較長,故在頭皮切開后,先行顳部鉆孔,并適當擴大骨窗,將硬膜切一小口放出硬膜下積血,以盡早降低顱內壓,為手術爭取時間,這往往比應用脫水藥物或過度通氣效果要好。(3)咬除蝶骨嵴位置盡量放低,以便使側裂血管充分減壓。在切開硬膜之前,也應常規應用脫水藥物,盡量降低顱內壓,硬膜懸吊于骨窗緣,防止橋靜脈撕脫而繼發硬膜外血腫。(4)減張縫合硬膜。因術前均有腦干原發或繼發損傷及腦疝形成,以減張縫合硬膜及去骨瓣減壓為宜。采用帶蒂顳肌深筋膜骨膜瓣修復減張后的硬腦膜缺損,重建硬腦膜生理屏障,避免腦脊液傷口漏、感染、腦嵌頓和癲癇等并發癥。

綜上,我院對重型顱腦損傷綜合治療的不斷總結提高,取得了比較好的療效,不但降低了病死率,同時又改善病人的生存質量。

[1]江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術[J].中華神經外科雜志,1998,14(6):381.

[2]江基堯,李維平,徐尉,等.標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究[J].中華神經外科雜志,2004,20(1)：37～40.

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1674-0742(2011)01(b)-0077-02

2010-12-01