我院靜脈藥物配置中心的不合理用藥醫囑分析

(浙江省寧波市李惠利醫院，浙江 寧波 315040)

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是指在符合國際標準的情況下，依據藥物特性設計的操作環境，由受過培訓的技術人員嚴格遵照操作程序，對包括靜脈營養液、細胞毒性藥物和抗生素等藥物進行科學配置，為臨床醫療提供優質服務，集臨床和科研為一體的機構[1]。以我院的PIVAS為例，日常工作流程為:醫囑(由臨床醫師輸入電腦、電腦護士核對)→配置中心→接受審方(藥師)→按治療時間分批、打印標簽(藥師)→排藥(藥師)→入配制室前核對、貼標簽(護士)→配制(護士)→出配制室后成品核對、按病區統計數量、并記錄簽收本(藥師)→打包、裝箱、外送(工勤人員)→清點核對、簽收(臨床護士)。其中審核輸液處方是每天工作的主要內容。筆者發現，臨床不合理用藥現象較普遍，現對此進行分析、歸納，為臨床安全、合理用藥提供參考。

1 資料與方法

收集我院PIVAS 2009年11月至12月182 537張醫囑中經審核摘錄的382張不合理醫囑。通過查看藥品說明書、《臨床用藥須知》、《318種中西藥注射劑配伍變化快捷檢索》及其他參考文獻等，對其進行整理、分類、統計，并作具體分析。

2 結果與分析

2.1 溶劑選用不當

輸液除直接用于補充體液、電解質、營養物質及糾正體液酸堿平衡等用途外，更多的是作為其他藥物的溶劑。而溶劑中介質與藥物混合后可能發生理化反應，改變藥物的溶解度或破壞藥物的結構，使藥物不能發揮其療效，且可能增加不良反應的發生。另外，由于PIVAS從藥物的配方、稀釋、溶解到送達病區執行醫囑的整個過程需要一定時間，這就給介質與藥物之間的理化反應提供了條件。因此，臨床必須根據藥物的溶解性選擇合適的載體。382張不合理用藥醫囑中，溶劑選用不當174張(45.55%)，具體情況見表1。

表1 2009年11月至12月我院PIVAS輸液溶劑選擇不當醫囑統計情況

奧沙利鉑屬于草酸鉑，與氯化鈉注射液合用時，可與后者的氯離子發生取代反應，同時進行水合反應，生成類似順鉑的二氨二氯鉑及水合后的雜質，從而使奧沙利鉑的療效降低，不良反應增加[2]，故奧沙利鉑只能采用葡萄糖作為溶劑。復方氯化鈉中含鈣離子，頭孢曲松與鈣離子反應會使藥物的溶解度降低，從而出現沉淀[3]。

2.2 藥物配伍禁忌

隨著新藥的不斷涌現，藥物種類的不斷增加，臨床上多種藥物聯用越來越普遍。多藥配伍時由于pH等條件的改變，藥物之間相互作用等因素影響，會引起藥物發生沉淀、變色、微粒增多、有效成分降解、毒性增強等，但很難從外觀上察覺，在各類不合理醫囑中危害最大。382張不合理用藥醫囑中，藥物配伍不當109張(28.53%)，具體情況見表2。如10%葡萄糖注射液500 mL+氯化鉀注射液15 mL+維生素C 2 g+維生素B6200 mg+胰島素6 IU，維生素C在體內脫氫形成可逆性氧化還原系統，可使胰島素失活[4]，同時也不利于鉀離子進入受損的極化不足的心肌細胞。如甘露醇+地塞米松，甘露醇為過飽和溶液，不宜加入其他藥物，與地塞米松混合會使甘露醇結晶析出[5]，并引起電解質平衡紊亂，導致低血鉀。又如復方丹參注射液+低分子右旋糖酐注射液，兩者混合后會生成沉淀[6]，導致不良反應發生率增高，其中以過敏性休克對機體傷害最大，臨床上應盡量避免兩者配伍。

表2 2009年11月至12月我院PIVAS藥物配伍不當統計情況

2.3 給藥濃度不當

要想用藥達到最佳療效，應該采用最適宜的藥物濃度。溶劑用量過大，會導致藥物達不到治療的有效濃度，反之會導致藥物濃度過高而產生不良后果。而醫生有時會注重藥物用量，一時忽視溶劑量大小。382張不合理用藥醫囑中，給藥濃度不當68例(17.80%)，具體情況見表3。如亞胺培南西司他丁鈉500 mg×2瓶+0.9%氯化鈉注射液100 mL，溶解1 g亞胺培南西司他丁鈉需要0.9%氯化鈉注射液200 mL，建議選用0.9%葡萄糖注射液250 mL。又如氯化鉀1 g+5%葡萄糖注射液250 mL，氯化鉀在輸液中濃度超過0.3%會造成靜脈刺激。臨床醫師了解這一點，但開醫囑時經常疏忽。建議氯化鉀用量改為0.75g。

表3 2009年11月至12月我院PIVAS給藥濃度不當醫囑統計情況

2.4 給藥頻次不當

重復給藥在提高療效的同時也增加了不良反應的發生，尤其是抗菌藥物，通常的不合理給藥方式為每次給予一日劑量或連續給予一日劑量，這會造成瞬間血藥濃度過高，使不良反應發生幾率增多，耐藥性增加。值得注意的是，并非所有藥物的療效都與用藥劑量成正比，只有根據每個藥物相應的藥代動力學及藥效學特點而制訂的治療方案，才能達到經濟、安全、有效的用藥。382張不合理用藥醫囑中，給藥頻次不當10張(2.62%)。典型的如青霉素G 80萬U×8瓶+0.9%氯化鈉注射液250 mL每日1次。青霉素為殺菌性抗生素，只在細菌細胞分裂后期細胞壁形成時有效，療效主要取決于血藥濃度高峰，而與維持恒定的血濃度關系不大[7]。青霉素G半衰期(t1/2)為0.5～1 h，若采用每日1次靜脈滴注2～3 h，致使細菌每天有很長一段時間不接觸藥物而繼續得到繁殖，使藥物未能發揮應有的療效。青霉素G靜脈滴注的給藥原則應為適量、迅速、分次沖擊，故可改為每8 h或6 h給藥1次。

2.5 給藥劑量不當

醫生往往對一種藥物的多個劑量規格不甚了解，開具處方時不夠仔細，就會造成給藥劑量不當。劑量小于有效劑量則會達不到預期的治療效果，而給藥劑量超過每日最大劑量又會引起不良反應，甚至引起中毒，危及患者生命。382張不合理用藥醫囑中，給藥劑量不當 8張(2.09%)。典型的如長春新堿 1 mg/瓶×3瓶+0.9%氯化鈉注射液500 mL。長春新堿是從夾竹桃科植物長春花中提取的有效成分，抗腫瘤作用靶點在微管，主要抑制微管蛋白的聚合而影響紡錘體微管的形成，使有絲分裂停滯于中期。其靜脈給藥后迅速分布于組織，神經細胞內濃度最高，主要不良反應就是神經系統毒性(這也是劑量限制性毒性)。該藥成人劑量為1～2 mg(或1.4 mg/m2)，最大不超過 2 mg，65歲以上者每次最大劑量1 mg，兒童劑量則為75 μg/kg或2.0 mg/m2。因此，建議該處方改為長春新堿1 mg/瓶×2瓶+0.9%氯化鈉注射液500 mL。又如鴉膽子油乳注射液10 mL/支×5支+0.9%氯化鈉注射液500 mL。鴉膽子油乳注射液為抗腫瘤藥物，有毒，易損害肝腎功能，不可過量使用。其說明書中明確規定，靜脈滴注每次10～30 mL，每日1次(須加滅菌生理鹽水250 mL稀釋后使用)。因此，建議該處方改為鴉膽子油乳注射液10 mL/支×3支+0.9%氯化鈉注射液250 mL。

3 結語

目前，靜脈用藥物廣泛用于臨床，臨床醫生在用藥時較多考慮療效，而由于對藥品說明書、復方制劑成分不夠熟悉，或貪圖方便，或受經濟利益驅使等因素，造成處方不合理。不合理用藥不但增加了藥品不良反應的發生率，藥源性疾病也不斷增多，嚴重者可導致患者死亡，同時也加重了患者的經濟負擔。

我院PIVAS對靜脈用藥物進行集中配置后，所有傳送到配置中心的臨床醫囑都必須經藥師核對后才能進入配置流程。相對于醫師和護士，藥師掌握了更多的藥物信息，可根據藥物相容性、配伍、藥物穩定性、給藥時間、給藥間隔及輸液速度進行合理設計，安排配置計劃。經過處方審核，許多不合理用藥現象被改正，從而大大提高了藥物的安全性和有效性，確保了患者的安全用藥。靜脈藥物配置技術和藥師全面參與臨床合理用藥是現代醫院藥學服務的重要內容。審方藥師與臨床醫師共同探討合理用藥，加強了雙方溝通，提高了干預有效率，將合理用藥落到實處;同時，也拓展了醫院藥學服務的內涵，提高了醫院合理用藥水平，保證了輸液配置質量。

[2]高文桂，楊一昆，普紹平，等.鉑(Ⅱ)類抗癌藥物的溶液化學反應特性[J].貴金屬，2001，22(4):54－59.

[3]朱旭祥.靜脈輸液配置中心常見的用藥問題[J].江蘇藥學與臨床研究，2005，13(6):46－48.

[4]毛靜怡，劉艷萍.我院靜脈藥物配置中心的用藥分析[J].天津藥學，2006，18(2):44－45.

[5]莫火弟，何偉容，容令新.我院靜脈藥物配置中常見配伍禁忌分析[J].海峽藥學，2007，19(11):111－112.

[6]劉 晨，馬全武.我院靜脈藥物配置中心277例不合理配伍處方分析[J].安徽醫藥，2008，12(10):971－972.

[7]高 弘，張云程.靜滴青霉素G應注意的幾個問題[J].武警醫學，1995，6(3):171－172.