2007—2009年我院住院患者抗菌藥物使用調查與評價

(復旦大學附屬中山醫院青浦分院藥劑科，上海 201700)

住院患者抗菌藥物的合理使用是抗菌藥物管理的重要內容，對于減少院內感染、控制院內耐藥菌株的發展具有重要意義。自2007年以來，我院多個部門對各科住院病歷進行抽查，以掌握住院患者抗菌藥物的總體使用情況，并從臨床藥學角度進行不合理用藥干預。在此對2007至2009年我院住院抗菌藥物抽查數據進行分析，以評價用藥合理性和了解用藥變化趨勢[1]。

1 資料和方法

選取醫院2007年至2009年每年住院病歷抽查工作所抽取的10個主要科室住院病歷，其中2007年2 954份，2008年3 403份，2009年1 200份。記錄各科室抗菌藥物的使用例數、主要品種、平均用藥天數、聯用情況及病原菌培養和藥物敏感試驗情況。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、上海市《〈抗菌藥物臨床應用指導原則〉實施細則(試行)》等相關文件，主要從用藥指征、品種選擇、聯用合理性和品種更換理由等角度進行合理性評價。

2 結果與分析

2.1 基本情況

共從我院10個科室收集7 557份病例，科室、年份分布均勻，代表性較好。

2.2 抗菌藥物使用率

抗菌藥物使用率是指住院期間曾使用過抗菌藥物的患者比例。2007年、2008年、2009年10個科室總的抗菌藥物使用率分別為 78.9%，79.4%，76.8%，以兒科和眼科使用率最高，3年均保持在90%以上;內科和中醫科使用率最低，3年分別為68.1%和31.0% ，70.6% 和 38.6% ，55% 和 37.5% 。國內綜合性醫院抗菌藥物使用率一般在80%左右[2]，相比之下，我院抗菌藥物使用率中等，但遠高于衛生部規定的50%。

2.3 抗菌藥物使用天數

抗菌藥物使用天數是指使用抗菌藥物的樣本平均用藥天數。2007年、2008年、2009年10個科室總的抗菌藥物使用天數分別為7.3，8.2，7.9 d，使用天數較高的科室是內科、肺科和五官科，為9～12 d。對病例進行抽查、分析，發現用藥時間過長2007年840例中有 501例(占 59.64%)，2009年 921例中有 453例(占49.19%)，表明我院醫師用藥時間偏寬松、停藥不及時。

2.4 抗菌藥物聯用情況[3]

2007年，單一用藥62.5%，二聯用藥33.4%，三聯及以上用藥4.1%;2008年，單一用藥65.4%，二聯用藥31.9%，三聯及以上用藥 2.7%;2009年，單一用藥 67.3%，二聯用藥 28.8%，三聯及以上用藥3.9%。可見，抗菌藥物聯用率稍有下降，表明用藥合理性有所提高。一般認為，除特殊情況外，三聯及以上用藥的必要性不大。目前，臨床上出現的三聯及以上用藥大多屬于不合理用藥。

2.5 手術切口預防用藥

這是此次檢查工作的重要內容。我院依據手術切口分級選擇使用抗菌藥物的工作從2007年到2009年不斷推進，取得了一定成績。根據相關規定，對圍手術期抗菌藥物預防性使用情況進行分析，合理用藥百分率見表1。而存在的主要問題集中于品種選擇級別偏高和用藥時間過長上。

表1 圍手術期抗菌藥物預防性使用合理率(%)

2.6 不合理用藥情況

2007年、2008年、2009年總的不合理用藥例數分別為840例(28.4%)、449 例(13.2%)、305 例(25.4%)，波動較大可能與檢查尺度有關。如2007年，用藥起點過高150例(17.9%)，不合理更換品種 121例(14.4%)，用藥時間過長 501例(59.6%)，品種選擇不當47例(5.6%)，聯用不當21例(2.5%);科室分布以五官科(228例)、骨科(156例)、外科(108例)為主。從科室分布、問題分布可以看到科室間合理用藥水平不平衡，部分科室合理用藥質量較差、問題較多，是合理用藥管理工作的重點。

2.7 細菌培養和藥物敏感試驗

2007年、2008年、2009年總的臨床標本送檢率分別為56.2% ，61.7% ，64.1% ，逐年上升;以兒科、肺科送檢率較高且均在80%以上，內科送檢率約50%，其他科室送檢率都在30%以下，送檢積極性不足。近年來，醫院內部耐藥菌群發展很快，院內感染的復雜性和危險性也越來越高。如果僅僅依靠經驗用藥，將導致廣譜強效抗菌藥物濫用，同時也會促使耐藥菌的產生，對于控制院內感染更加不利。因此，通過細菌培養和藥物敏感試驗，有針對性地選擇用藥非常重要[4]，對于減少醫療糾紛、保護醫護人員也有一定的意義。

2.8 抗菌藥物合理使用總體評價

3年檢查結果顯示，我院抗菌藥物合理使用水平有了較大提高，主要表現在圍手術期抗菌藥物品種選擇方面，通過對相關規定的宣傳，部分醫生對Ⅱ類、Ⅲ類切口手術選擇了允許使用的品種;但絕大多數醫生難以接受對Ⅰ類切口手術不使用抗菌藥物的建議，故對使用第1代、第2代頭孢菌素的病歷仍判為合格。五官科在抗菌藥物合理使用方面存在較多問題，手術患者基本上從入院到出院均持續性用藥，預防性靜脈用藥時間過長;藥物選擇以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為主，還包括了阿莫西林鈉克拉維酸鉀、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉兩種含酶抑制劑的復方藥物，選擇起點偏高，且術前術后有頻繁換藥現象;對膿腫切口引流后未及時做好細菌檢查及藥物敏感試驗。在眼科，白內障手術術后預防性靜脈用藥控制在24 h內，但其余Ⅰ甲類切口術后靜脈用藥時間為6～13 d，用藥過程較長。

3 討論

3.1 抗菌藥物使用觀察指標

對于抗菌藥物的合理使用問題，可以從宏觀和微觀角度進行分析，宏觀上包括抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用天數、標本送檢率等，從總體了解醫療機構抗菌藥物使用情況;微觀上是指對用藥個案進行逐個分析，記錄用藥不合理問題，再匯總分析，其優點是能抓住具體問題，有的放矢，便于管理和干預。由于此次檢查由醫務科牽頭，在觀察指標和合理性評價上強調了病例數量，具體信息收集不足，因此評價時病種和適應證等信息較缺乏。以后計劃由臨床藥學人員開展調查評價，加強具體信息的掌握和分析。

3.2 非手術病例觀察指標

衛生部多項文件對圍手術期抗菌藥物的使用作出了明確規定，也受到了監管部門的重視，但對非手術用藥目前著力較少。從本次統計看，我院非手術抗菌藥物使用問題比較突出，醫師出于預防和控制感染的目的，用藥積極，用藥級別高、持續時間長，而細菌培養陽性率卻僅在15%左右。

3.3 抗菌藥物合理用藥的推動

從本次調查的數據看，2007年至2009年我院抗菌藥物不合理使用數量有所下降，表明我院開展的抗菌藥物合理使用檢查取得了一定成效。但從3年的動態變化看，抗菌藥物使用中的不合理現象仍比較嚴重，幾個問題集中的科室的不合理用藥方式依然如故。這涉及到合理用藥的一個關鍵問題，推動臨床合理用藥的力量到底是什么。藥劑科，特別是臨床藥師，在合理用藥抽查上下了很大的功夫，付出了辛勤勞動，但真正對臨床合理用藥的推動作用有限。這不是我院獨有的問題，而是國內普遍現象。究其根本，國內醫學界包括醫學教育界，都應當努力扭轉醫生的用藥思維，建立規范用藥、合理用藥的新理念[4]。目前衛生部《醫院處方點評管理規范(試行)》和衛生部有關抗菌藥物的文件，為藥劑科開展合理用藥評價工作提供了有力的工具。針對目前不合理用藥比較集中的問題，藥劑科可在院領導的支持下積極推動，逐步加強對臨床的干預力度，促進合理用藥，推動臨床藥學工作的深入開展。

[1]王 欣，賈 氫，姚 娟，等.圍手術期抗菌藥物應用調查分析[J].中華醫院感染學雜志，2009，19(17):2 320.

[2]朱會英，曹洪濤，韓麗萍，等.綜合性醫院抗菌藥物應用調查分析與管理對策[J].中華醫院感染學雜志，2003，13(2):152.

[3]扈 福，王 健.我院抗菌藥物臨床應用情況分析[J].中國藥房，2008，19(14):1 056.

[4]何艷春，林偉雄，覃 軍.2005—2008年我院抗菌藥物使用與細菌耐藥性分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2010(2):123.