預后營養指數對先天性心臟病手術危險度及護理指導作用的研究

王海燕 駱彬 劉巖 申紅 胡環宇 王艷 耿玉蘭 李增寧

先天性心臟病(先心病)是胚胎期心血管發育異常而造成的畸形疾病，是兒童最常見的心臟病。先心病患兒中，除別小的室間隔缺損、動脈導管未閉在5歲前有自愈的機會，絕大部分需治療。目前治療方案傾向于在適當的時機進行手術治療，避免心肌發生不可逆的損害［1］。國外文獻報道［2］，心臟手術術前準備的重要內容之一是手術風險度的評估。本研究探討預后營養指數(prognostic nutritional index，PNI)對先心病手術危險度的預測，并根據PNI的結果對患兒進行預見性護理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年4月至2010年4月在河北醫科大學第一醫院心臟外科入院的先心病患兒62例，男33例，女29例;年齡5～10歲，平均年齡6.47歲。房間隔缺損10例，室間隔缺損24例，動脈導管未閉8例，肺動脈瓣狹窄8例，卵圓孔未閉6例，法洛四聯征2例，其他4例。心功能Ⅰ～Ⅲ級。

1.2 方法

1.2.1 評價方法:患兒入院后第2～3天(手術前)，按其住院號的雙單號分為對照組及試驗組，每組31例，然后進行PNI評價，PNI(%)=158-16.6ALB-0.78TSF-0.20TFN-5.8DCH［3］(ALB:血清白蛋白，TSF:肱三頭肌皮褶厚度，TFN:轉鐵蛋白，DCH:過敏試驗)。根據PNI指數，將PNI＜30%，又分對照組17例，試驗組16例;PNI≥30%分為對照組14例，試驗組15例。分別對2組在住院時間、ICU停留時間、呼吸機使用時間、術后感染發生率、并發癥及病死率進行觀察，術后隨訪6個月。2組年齡、性別比、心功能分級、肺功能等有均衡性。

1.2.2 護理:①對照組:PNI＜30%和PNI≥30%2組患兒均按現有模式給予心臟外科手術前后常規護理。②試驗組:PNI＜30%和PNI≥30%2組患兒除給予心臟外科手術前后常規護理外，手術前為預防術后肺不張等并發癥的發生，加強呼吸功能訓練，指導患兒練習有效咳嗽、排痰，訓練床上大小便，教會患兒在氣管插管時如何與醫務人員交流，如使用手勢、點頭或搖頭等，以便術后溝通和護理。依據PNI的評價結果，合并營養不良者，由營養醫師制訂營養支持方案，糾正營養不良，提高患兒對手術的耐受性，降低手術的風險度。在手術后，除一般護理(生命體征的檢測及記錄、各種引流管的固定并保持引流通暢、心功能的檢測及記錄、各項基礎護理)等外，重點加強呼吸道護理:先心病患兒術后多帶氣管插管回監護室，接專用型呼吸機，及時吸出呼吸道內的分泌物，吸痰時嚴格執行無菌操作;定期給予體位變動，拍擊胸背，利于呼吸道分泌物的排出。當患兒病情穩定，氣管插管拔出后，給予藥物喉頭噴霧，氧氣吸入，防止喉水腫的發生。鼓勵患兒定期深呼吸，主動咳痰，定期翻身，更換體位。如分泌物黏稠時，加強氣道濕化，每天3～4次濕熱霧化吸入，每次20～30 min藥物輔助。氣管插管拔除后2 h，從胃管內注入少量溫開水，0.5 h后聽診如腸鳴音恢復，按照營養醫師制定的營養支持方案，給予營養支持。如腸蠕動未恢復，應延長腸內營養時間或給予腸外營養。

1.3統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PNI＜30%患兒預后情況比較 2組患兒在ICU停留時間、呼吸機使用時間、傷口拆線時間、手術后住院時間、并發癥發生率及病死率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05);試驗組感染發生率低于對照組(P＜0.05)。見表1、2。

表1 2組患兒PNI＜30%預后情況比較±s

表1 2組患兒PNI＜30%預后情況比較±s

組別 ICU停留時間(h)呼吸機使用時間(h)傷口拆線時間(d)手術后住院時間(d)試驗組(n=16)83±21 10±5 11.0±1.7 12.2±1.6對照組(n=17)94±94 12±15 9.9±1.9 13.1±2.8

表2 PNI＜30%術后感染發生率、并發癥及病死率比較例(%)

2.2 PNI≥30%患兒預后情況比較 2組患兒在ICU停留時間、呼吸機使用時間、感染發生率、并發癥發生率比較，差異均有統計學意義(P＜0.05);手術后住院時間、傷口拆線時間及病死率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表3、4。

表3 PNI≥30%2組患兒預后情況的比較±s

表3 PNI≥30%2組患兒預后情況的比較±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 ICU停留時間(h)呼吸機使用時間(h)傷口拆線時間(d)手術后住院時間(d)試驗組(n=15) 83±18* 21±26*9.3±2.0 13±5對照組(n=14)99±63 25±48 9.4±1.9 14±5

表4 PNI≥30%術后感染發生率、并發癥及病死率的比較例(%)

2.3 隨診結果 術后6個月對62例患兒隨訪，術后2～4個月發生支氣管炎11例，術后2～3個月發生肺部感染6例，無死亡病例。隨訪期間患兒不同程度體重增加，活動能力增強，心功能改善。

3 討論

PNI是由Buzby等［4］對4種營養狀態評價參數與外科手術患者預后的相關性進行了分析統計之后提出來的一種綜合性營養評價方法。當PNI＜30%，并發癥發生率和病死率均降低，預期危險性小;30%～50%并發癥發生率和病死率均增加，預期危險性中等;＞60%并發癥發生率和病死率顯著升高，預期危險性大［5］。本研究中PNI＜30%2組患兒術后在ICU停留時間、呼吸機使用時間、傷口拆線時間、手術后住院時間、病死率、感染發生率、并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，與PNI＜30%的預測相一致。PNI≥30%2組患兒術后在ICU停留時間、呼吸機使用時間、術后感染發生率、并發癥發生率的比較，試驗組明顯低于對照組(P＜0.05)。傷口拆線時間、手術后住院時間、病死率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，與PNI30% ～50%的預測相一致。本組無PNI＞60%患兒，因此，合并為PNI≥30%進行比較。

先心病患兒心血管畸形造成血液動力學改變，易出現反復呼吸道感染，發生肺間質炎癥時可出現細支氣管阻塞、肺泡萎陷等，這些變化是術后肺部并發癥的主要原因。對PNI≥30%的試驗組患兒于術前加強呼吸功能訓練，指導患兒練習有效咳嗽、排痰，預防術后肺不張等并發癥的發生。術前1 d由責任護士向患兒或家庭介紹手術的重要性、術后各種儀器使用方法及其安全性、管道護理的有關注意事項等。麻醉清醒后，及時進行心理行為干預，鼓勵患兒克服不適和疼痛，主動配合治療。加強呼吸機的護理，有利呼吸道分泌物的引流及預防呼吸機相關性肺炎的發生。持續肺動脈壓的監測，及時發現肺動脈高壓危象。術后應補足血容量和給予洋地黃類藥物，維持正常的心排出量，預防低心排出量綜合征的發生。

先心病患兒由于發病較早，病情較重，因而食物攝入受限。術后腸道黏膜通透性增加，可引起細菌移位，是全身炎性反應的重要因素，術后早期營養支持可改善腸黏膜的形態學變化，促進消化道激素的分泌和腸道黏膜的恢復，促進吸收消化營養成分［6］。對PNI≥30%的試驗組患兒于氣管插管拔出后2 h給予溫開水，聽診胃腸功能恢復后給予腸內營養支持，均無應激性潰瘍的發生，感染發生率、并發癥發生率低于對照組。

本研究因病例數較少，雖然結果與PNI預測基本一致，但仍應增加觀察的病例數，檢測PNI在先心病手術風險預測的準確性，使之成為先心病手術風險評估的一個依據。

1 錢明陽.先天性心臟病的合理治療.實用兒科臨床雜志，2008，23:978-980.

2 Manueal M，Giorgia N，Stefania A，et al.Malnutrition is a risk factor in cirrhotic patients undergoing surgery.Nutrition，2002，18:978-986.

3 蔣朱明，吳蔚然主編.腸內營養.第2版.北京:人民衛生出版社，2002.163-173.

4 Buzby G，Mullen JL，Matthews D，et al.Rosato Prognostic nutritional index.The American Jouynal of Suygery，1980，139:160-167.

5 蔡東聯主編.實用營養學.第2版.北京:人民衛生出版社，2006.173-174.

6 劉紅.嬰兒心臟病術后早期腸內營養支持應用與護理.護理實踐與研究，2009，6:64-65.