經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢對前列腺內低回聲區的診斷價值

劉寧 秦莉 張萬蕾 楊漪 閆鳳琴 李建國

以往文獻多將前列腺內低回聲區作為前列腺癌的特征性表現［1］。然而經直腸超聲的出現，尤其是經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢，使前列腺癌術前診斷的準確性大大提高，發現前列腺內低回聲區部分屬良性病變，如前列腺增生、上皮內腫瘤及炎癥等［2］。本研究通過回顧性分析120例接受直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢的病例資料，探討經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢對前列腺內低回聲區的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對北京大學人民醫院2008年12月至2009年10月期間接受經直腸引導下前列腺穿刺活檢的120例病例資料進行回顧性分析，年齡54～86歲，平均年齡69.4歲。以上病例均最少符合下列之一:(1)直腸指檢異常;(2)血清PSA＞4 ng/ml;(3)經直腸超聲有異常發現。

1.2 儀器 超聲:選用日本AlokaSSD4000型彩色超聲診斷儀，端掃式變頻經直腸雙平面探頭，探頭頻率為5.0～7.5 MHz;腹部探頭，頻率為3.5 MHz。美國Bard公司18GEV 20 cm Trucut自動穿刺活檢針及活檢槍。

1.3 檢查方法 被檢者排空大便后，取屈膝左側臥位，臀部靠近床邊朝向檢查者。探頭置于患者直腸內行經直腸超聲檢查，分別應用二維及彩色多普勒超聲對前列腺多角度多切面掃查，記錄前列腺的形態、大小、內部回聲、有無低回聲區(部位、形態、范圍、邊界、數目等)，低回聲區內部血流分布情況、血流是否豐富，以及是否侵犯周圍組織器官等。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 120 例病例中，全部行經直腸超聲引導下穿刺。前列腺癌的檢出率為59.2%(71/120)。120例患者中，有低回聲區者101例(84.2%)，共136個，觀察其形態、邊界、內部回聲及血流分布等情況。共取得1213個活檢點，取自低回聲區者348個(28.7%)，血流豐富處54個(4.5%)。348個低回聲區活檢點中前列腺癌177個(50.9%)，前列腺增生124個(35.6%)，炎性浸潤46個(13.2%)，上皮內瘤1例(0.3%)。42個血流豐富處的活檢點中，31個為前列腺癌(73.8%)，7個為炎性浸潤(16.7%)，4個為前列腺增生(9.5%)。

2.2 前列腺癌患者前列腺內低回聲區的形態、范圍、邊界及數目等與非前列腺癌患者相比差異無統計學意義(P＞0.05)。低回聲區內部血流豐富者大部分為前列腺癌的表現 見表1。

表1 348個前列腺低回聲區活檢點超聲表現例(%)

2.3 超聲與病理結果對照見表2。

表2 超聲與病理結果對照 例(%)

3 討論

經直腸超聲引導下的前列腺穿刺活檢是以最小的創傷達到最佳的臨床診斷效果。盡管由Hodge提出的“六點系統穿刺法”為當今世界性的標準前列腺穿刺方法，但它的假陽性率高達30%［4］。這主要是由于穿刺點少及穿刺局域受限所造成。而對所有病例都采取多點穿刺的方法亦非最佳處理方式。在本研究中，我們除常規穿刺部位外，增加遠側方及“興趣區”的多點穿刺，根據每例患者的自身情況，靈活選擇穿刺部位及活檢點數，一般每例患者的活檢點數為8～12個，以盡可能地檢出前列腺癌。

經直腸超聲檢查可發現前列腺內異常回聲腫塊及異常血流分布區域，并準確引導在這些部位作穿刺活檢，從而提高前列腺癌穿刺活檢陽性率。通過本研究我們發現前列腺癌、前列腺良性增生及前列腺炎都可表現為低回聲圖像，其形態、范圍、邊界及數目等與非前列腺癌患者相比差異無統計學意義(P＜0.05)。僅有低回聲區內部血流豐富者大部分為前列腺癌，但并不能只依據此種表現而作出診斷。這是因為前列腺癌在病理上表現為腫瘤細胞堆積的惡性上皮細胞取代了正常的腺泡和導管，導致含前列腺液的腺體成分減少或消失，在聲像圖上表現為血流豐富的低回聲區，但前列腺的炎癥及增生等良性病變也可引起類似改變。由于腫瘤細胞向周圍組織浸潤性生長，致使惡性結節與周圍組織的界限不清。腫瘤組織自身又可以分泌血管生成刺激因子，促進腫瘤組織血管的新生而加速腫瘤生長，形成一個完整的正反饋循環。研究表明，前列腺癌組織中的血管密度明顯高于良性病變組織，這種血管密度的差異成為彩色多普勒血流顯像(CDFI)鑒別前列腺癌和良性病變的病理基礎［5，6］。在本項研究中，良性病變組與前列腺癌組比較，前列腺回聲結節本身的大小、邊界差異無統計學意義，而血流狀況的差異有統計學意義(P＜0.05)，與前述內容相符，對二者的鑒別診斷有一定的參考價值，而最終診斷仍有賴于經直腸超聲引導下的前列腺穿刺活檢。

前列腺活檢后常見的并發癥有血尿、血便、血精等。很少有患者發生感染，有文獻報道發病率為2.5%［7］。對血尿、血便、血精等并發癥可采取對癥處理。術前灌腸以及預防性應用抗生素可降低感染的發生［8］。

綜上所述，前列腺癌的診斷需從前列腺獲取癌組織，而經直腸超聲引導下的前列腺穿刺活檢創傷小且安全有效，因此得以廣泛應用。根據每例患者的自身情況，靈活選擇穿刺部位及活檢點數，可盡可能地檢出前列腺癌。

1 Clements R.The changing role of transrectal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer.Clin adiol，1996，51:671.

2 Levine MA，Ittman M，Melamed J，et al.Two consecutive sets of transrectal ultrasound guided sextant biopsies of the prostate for the detection of prostate cancer.JUrol，1998，159:471.

3 Buranakitjaroen P，Koanantakul B，PhoojaroenchanachaiM，et al.The efficacy and tolerability of barnidipine hydrochloride in Thai patients with hypertension.J IntMed Res，2004，32:185.

4 唐杰，李頌，李俊來，等.彩色多普勒研究前列腺癌分化程度的初步結果.中國超聲醫學雜志，2002，18:527-529.

5 Main BM，Naya Y，Okihara K，etal.Predictorsof cancer in repeatextended multisite prostate biopsy inmen with previous negative extendedmultisite biopsy.Urology，2002，60:836-840.

6 Borboroglu PG，Comer SW，Riffenburgh RH，et al.Extensive repeat transrectal ultrasound guided prostate biopsy in patientswith previous benign sextant biopsies.JUrol，2000，163:158-162.

7 唐杰，李頌，李俊來，等.經直腸超聲引導下穿刺活檢診斷前列腺癌189例.中華超聲影像雜志，2002，11:400-402.

8 Levine MA，Ittman M，Melamed J，et al.Two consecutive sets of transrectal ultrasound guided sextant biopsies of the prostate for the detection of prostate cancer.JUrol，1998，159:471-475.