女性中樞性甲狀腺功能減退的臨床分析

蔡大勇，王 堅

中樞性甲狀腺功能減退(central hypothyroidism，CH)簡稱中樞性甲減，是由下丘腦-垂體或其臨近部位病變導致垂體前葉促甲狀腺激素分泌受損所引起的甲狀腺功能減退。本病較少見［1］，病因復雜，臨床表現和實驗室檢查差異較大，易誤診和漏診。本文通過回顧性分析方法，探討女性中樞性甲減的特點，現將研究結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇1999 年至2009 年南京軍區南京總醫院女性CH 住院患者35 例，年齡14 ～81(44.3±15.1)歲。入組標準［2］:①無原發性甲狀腺疾病史，伴或不伴甲減的臨床表現。②有下丘腦-垂體部位的腫瘤或其他病變，以及出血、手術、放療史。③游離甲狀腺素＜7.9 pmol/L 和(或)甲狀腺素＜71 nmol/L。④促甲狀腺激素(TSH)正常、減低或稍增高(不超過正常值的2 倍，即＜10 mIU/L)。不符合②但明確診斷特發性CH 者亦入組。同期男性CH患者42 例，年齡11 ～82(40.5±20.5)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 匯總統計患者的臨床資料 包括癥狀及體征及頭顱CT 或磁共振檢查的結果，有手術治療者術后的病理結果。

1.2.2 匯總統計患者的生化檢查結果 三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、甲狀腺素(thyroxine，T4)、游離甲狀腺素(free thyroxine，FT4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)、皮質醇(cortisol，C)、促卵泡激素(follicle stimulating hormone，FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、睪酮(testesterone，T)、孕酮(progesterone，P)、泌乳素(prolactin，PRL)等，均為血清標本，用放射免疫法測定。

1.2.3 統計學處理 采用SPSS 17.0 統計軟件包進行統計分析，計數資料用χ2檢驗，等級資料用Ridit 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病因分析 席漢綜合征(Sheehan 綜合征)占所有女性CH 患者的40.0%(14/35);其次是鞍上或鞍區占位性病變，占28.6%(10/35);再次是手術及放射損傷，占25.7%(9/35);缺血性腦病和特發性中樞性甲減僅占5.7%(2/35)。男性最多見的病因則是鞍上或鞍區占位性病變，占男性CH 患者的57.1%(24/42);其次是鞍區手術和放射照射占26.1%(11/42)。

2.2 男、女性CH 臨床表現的比較 與男性比較，女性CH 患者多伴有閉經(占女性CH 患者的77.1%)，且疲乏、畏寒、毛發脫落、嗜睡、面頰虛腫、皮膚蒼白等，臨床表現一般較男性突出。見表1。

2.3 女性CH 的臨床檢驗結果 ①53.1%(17/32)女性T3水平降低，67.7%(21/31)患者FT3水平降低，而TSH 水平多正常(78.8%，26/33);47.6%(10/21)女性患者三酰甘油高于正常水平，而僅有13.6%(3/22)患者膽固醇水平升高;42.9%(15/35)患者存在貧血。但男女患者之間前述指標均未顯示出統計學差異。②37.5%(3/8)女性患者ACTH 水平降低，但腎上腺皮質功能低下者達64.3%(18/28)，性腺功能低下者超過半數(T 水平降低者達68.2%，15/22)。③女性患者FSH 水平下降較男性患者顯著，男性C、T、P 水平下降較女性顯著(表2)，而ACTH、PRL、LH、E2則無明顯差異。

表1 男、女性中樞性甲減的臨床表現［例(%)］

表2 男女性激素水平變化比較(例)

3 討 論

損害下丘腦-垂體正常結構、相互聯系或功能的疾病均可致CH。Sheehan 綜合征是女性CH 患者最多見的病因。近年來無論是發達國家還是發展中國家，Sheehan 綜合征發病率仍很高［3］;由于其臨床表現多無特異性，誤診和漏診率高，我國的農村和邊遠牧區尤其如此，誤診率甚至達到了59.52%［4］。其次是鞍區和鞍上占位性病變，其中以垂體腺瘤和顱咽管瘤較多見［5］，由于腫瘤壓迫使正常的下丘腦-垂體組織萎縮，促甲狀腺激素釋放激素(thyrotropin-releasing hormone，TRH)、TSH 分泌障礙或生物活性下降可引起CH。再次是占位性病變手術和(或)放射治療后［6-7］，約65%的腦腫瘤放療后出現CH，腦腫瘤放療中超過50 Gy 的劑量將出現CH，放療后5 年以上下丘腦-垂體功能損傷表現的更為明顯［8］。男性CH 患者最多見的病因是鞍區和鞍上占位性病變，其次是占位性病變手術和(或)放射治療后。

女性CH 除原發性甲減的常見臨床表現外，尚有如下特點:①頭痛、視力損害、向心性肥胖等原發病表現突出，多合并性欲減退、閉經、皮膚蒼白、頭暈和(或)低血壓、多飲多尿。②黏液性水腫少見，與男性相似。本研究還發現，女性CH 患者的疲乏、畏寒、毛發脫落、嗜睡、面頰虛腫、皮膚蒼白等臨床表現較男性更多見。這可能與該癥多合并腎上腺皮質功能減退、性腺功能減退、貧血等有關。

實驗室檢查發現:女性CH 患者多伴有貧血，血脂異常以三酰甘油增高為主，且多同時合并LH、FSH、T、P、E2降低，PRL 升高;女性患者FSH 水平下降較男性患者顯著，男性C、T、P 水平下降較女性顯著。岳連虎等［9］對原發性甲減的研究發現，女性患者的FSH、LH 較對照組明顯升高，E2降低;男性患者E2均較對照組明顯升高，T 明顯下降;而男女PRL 均較對照組升高。因此女性CH 患者FSH、LH的變化與原發性甲減相反，E2與T 的變化與原發性甲減一致。值得注意的是，近年來發現Sheehan 綜合征繼發貧血者比健康人群明顯升高，常規抗貧血治療往往無效［10-11］，本研究中71.4%(10/14)Sheehan 綜合征病例伴有貧血，比其他病因女性CH 患者貧血發生率(19.0%，4/21)高(P ＜0.05)。

綜上所述，Sheehan 綜合征是女性CH 最多見的病因，女性CH 患者的臨床表現及實驗室檢查與男性存在差異。臨床工作中如發現女性甲減患者合并Sheehan 綜合征、鞍區和鞍上占位性病變、顱腦手術和(或)放療史、其他下丘腦-垂體軸異常表現、難以糾正的貧血以及三酰甘油異常增高，應考慮診斷CH。

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