新型農村合作醫療補償機制研究綜述

唐立健

（南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 210029）

自從2003年新型農村合作醫療（簡稱新農合）實施以來，各試點地區均取得了很大成效，一定程度上緩解了農民“因病致貧、因病返貧”的問題。但總體來看，合作醫療費用補償水平仍比較低，根本無法真正解決農民的醫療負擔問題。新農合制度建立和發展的基礎是宏觀政策和資金支持，而其保障作用的實現關鍵在于如何補償。尤其在籌資有限的情況下，建立合理的補償機制是實現醫療保障的有效手段，同時對于保證基金安全運行，促進制度可持續健康發展起著重要作用。近年來，各專家、學者從不同角度、應用不同方法對新農合補償問題進行了大量研究與探索，本文就幾個主要方面進行總結，并提出需要進一步研究的問題。

1 合作醫療補償模式的確定

全國新農合試點根據當地實際情況采取了不同的補償模式，可歸納為三種：大病統籌、住院統籌加門診統籌、大病統籌加門診家庭賬戶[1]。顯然，三種補償模式都在不同程度上體現了“以大病統籌為主”的指導思想。目前，學術界對補償模式的爭論主要集中在兩各方面：一是是否“保小”，二是家庭帳戶的設立。

所謂“保大”是指對參合農民住院和特殊病種門診提供保障，而“保小”則是在普通門診上給予一定補償。對于是否“保小”的爭論，一部分觀點贊同以保大為主，兼顧保小。邵海亞、孟國祥指出如果只保大不保小，就會使大多數參合農民得不到任何補償，必然會降低他們參合的積極性，從而影響了合作醫療的覆蓋面，建議新農合“保大兼保小”[2]。而另一部分觀點則傾向于合作醫療保大，周海沙、楊立雄等認為“保小”的保障作用太小，根本起不到減輕參合者看病經濟壓力的作用，反而增加了一定管理成本，若采用“保大不保小”的模式，可以集中有限的資金用于大病補償，提高新農合基金的使用效率[3～4]。無論是“保大兼保小”還是“單純保大”，都有其優勢和劣勢，有學者則提出在選擇新農合補償模式類型時，需要綜合考慮當地的經濟水平、政策規定、農民意愿、緩解因病致貧和受益面等因素[5]。

家庭帳戶基金主要來源于農民所繳納的合作醫療費用，用于支付家庭成員的門診醫療支出，并可讓當年節余積存到下一年使用。對于是否應該設立家庭帳戶，學者們通過研究產生了不同的結論。閔媛媛、陳迎春認為新農合有必要建立家庭帳戶，其優點主要在于：強調個人及家庭的縱向積累，增強了費用意識，防止逆向選擇的發生等[6]。周立業、鄭建中通過實證調查與分析，認為設置家庭帳戶不僅有助于提高農民參合積極性和減少逆向選擇，同時也促進了農民對基本衛生服務的利用和農村衛生資源的合理配置[7]。但鐘邃、周曉媛等通過研究發現：家庭帳戶并未對參合率產生明顯影響，而且其資金沉淀率比較高，極大弱化了新農合的風險分擔功能[8]。朱坤、程曉明等通過對門診家庭賬戶的現況分析，認為家庭賬戶的設立對新農合的發展起了重要作用，但也存在管理成本高、縱向積累功能缺失等問題[9]。王燕秋、黃興黎、楊弘濤通過實證分析，認為門診統籌模式的運行效果優于家庭帳戶模式，今后應淡化家庭賬戶，逐步過渡到門診與住院統籌兼顧的補償模式[10～11]。

2 合作醫療補償測算

2.1 起付線與封頂線

所謂起付線和封頂線，是指合作醫療對參合農民進行補償的起點和最高限額。為降低合作醫療基金支付的風險，封頂線一般需要設置。而對于是否有必要設置起付線，學者們存在一定分歧。張英潔、李士雪認為應該設置起付線，起付線具有“門檻”的作用，能夠制約部分非必需的醫療需求，可以減少對低費用段的補償，將補償重點放在高費用段上，也降低了一定管理成本[12]。但宮習飛、于保榮等認為要提高新農合補償受益率，有必要降低或取消住院補償的起付線[13]；林振平、陳家應等在研究中也提出實行“0”起報，可以提高新農合基金使用的公平性[14]。

在制定起付線和封頂線時，需要綜合考慮當地的經濟狀況、籌資水平和補償受益面等因素。同時，為了合理分流病人和充分利用衛生資源，隨著醫療機構級別的上升，起付線應呈階梯遞增式設置。對于起付線和封頂線的具體設置方法，主要歸納為以下幾種: ①百分位法。阿不都克里木、阿依古麗等提出按鄉鎮級和縣級以上醫療機構住院費用由小到大進行排序，分別選 5%～15%、85%～95%位數上住院病人的醫療費用作為起付線和封頂線[15]；薛塞峰、郭忠琴等提出起付線依據 95%以上的住院病人可獲得補償的原則來設計，最高補償限額設定為第95百分位數住院病人醫療費用的2倍[16]；鄭小華、付亮在研究中提出以累計 90%的門診費用和累計 10%的住院費用作為住院補償的起付線[17]。②平均醫療費用參照法。寧永功認為起付線可設置為同級醫療機構平均門診費用的2倍，慢性病補償封頂線為同一病種中低檔次一年的平均醫療費用[18]。③人均收入比例法。楊立雄、劉湘玲提出參照城鎮職工基本醫療保險做法，將封頂線設定為當地農民人均純收人的 4倍[4]；周曉媛、毛正中等提出鄉級起付線可確定為當地農民3天的純收入，縣級與鄉級的起付線之比在1.5～3之間[19]；張爽爽、吳茵茵等采用Monte Carlo抽樣模擬技術進行新農合封頂線的適合性分析，表明門診與住院補償封頂線的最佳設置為年人均收入的2倍與12倍[20]。

2.2 補償比例

合作醫療補償比例采取不同的設置方式，直接影響到參合農民的受益程度以及就診流向，目前主要實行“分級分段累計按比例補償”，補償比例一般與醫療費用段成正向關系，而與醫療機構級別成反向關系[21]。而有學者認為將補償比例按費用分段操作起來比較繁瑣，則建議同級醫療機構的費用補償比例相同，即均補法[22]。此外，鄭建中、周立業提出采用“分群、分級、分段”的方法設置補償比例，體現了“多籌資多受益，少籌資少受益”的思想，為補償比例的設計提供了一種新思路[23]。

補償比例是制定補償方案的核心內容，其制定要遵循“收支平衡，略有節余”的原則。目前測算補償比例比較常用的方法是分解推算法，由李良軍、楊樹勤等提出的，并針對其中涉及到的保險因子、增長系數等指標的計算方法進行了系統介紹[24～25]。后來，有學者在借鑒以上研究成果的基礎上，進行了一些新的嘗試。楊金俠、李林貴等考慮到保險因子估計的難度，提出用需求釋放代替保險因子[26]。周忠良、高建民等將需求彈性經濟學模型應用于補償基金的測算，避免了利用保險因子所產生的誤差[27]。唐立健、沈其君等在測算合作醫療費用補償比例時，將損失分布模型引入分解推算法中用來預測人均醫療費用，使得補償比例的制定更具科學性[28]。毛瑛、汪浩等利用鄉村兩級衛生機構處方數據構建了門診統籌補償測算模型，來確定現有籌資額條件下門診費用的補償比例[29]。

2.3 二次補償

《關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見》中提出：當年籌集的合作醫療基金結余率應不超過 15%。從實際情況來看，很多試點由于制定方案偏于保守，導致年終出現大量基金結余，其解決方法一般采用二次補償的方式。實踐證明，通過二次補償可使參合農民得到更多的實惠，有助于提高農民的參合積極性[30]。但也有學者認為不應提倡“二次補償”的做法，原因在于這種做法增加了制度的不公平性，容易產生“負激勵”效應[31]。

在二次補償方案的制定中，重點是補償對象和補償比例的確定。寧永功提出以平均住院費用的5倍～10倍定為二次補償起付線，補償比例為沉淀資金總量與二次補償起付線以上總費用的比值[18]。項莉等在研究中提出二次補償可以醫療總費用、自付費用、可補償費用、補償范圍內的自付費用、一次補償的報銷費用等作為計算基數，補償比例實行單一化，并建議二次補償封頂線統一使用原補償方案的封頂線[32]。

3 合作醫療補償方案評價

新農合制度正處于不斷發展之中，隨著籌資水平的提高，補償方案也要進行相應的調整與完善，那么方案制定的是否合理，調整是否恰當，需要進行適宜性評價。張曉、王柯等采用加權TOPSIS法，利用基金安全、緩解因病致貧返貧的程度、抵抗大病風險的程度、受益面和參合農民在市內鄉村級醫療機構就醫獲補償費用占補償總費用比率等指標對補償方案進行評價與排序，從中選擇出最優補償方案[33]。楊小燕，申俊龍應用模糊綜合評價法測評農民對新農合補償機制的滿意情況，評價指標主要包括最高補償標準、醫療費用報銷比例、新農合對農民的幫助程度、醫療服務等10項指標[34]。吳茵茵、葉真等利用Monte Carlo隨機模擬技術構建人群仿真系統，對新農合補償策略進行模擬測評，觀察指標主要包括：門診補償率、住院補償率、總補償率、致貧人數減少率和資金結余率等[35]。李永秋、張英潔應用改進的德爾菲法構建了一套新農合補償方案的評價指標體系，包括基金使用、受益情況和費用負擔三個方面，共計13個指標，并應用Fuzzy綜合評判法確定評價指標的權重系數[36]。

4 需要進一步研究問題

合作醫療補償的實質是“如何有效花錢”，即在籌資水平有限的情況下，實現參合農民受益最大化。近年來，新農合籌資水平有了較大幅度的提高，在此背景下研究如何建立科學合理的補償機制具有重要意義。上述研究成果，為新農合制度的改革與發展提供了決策依據，積累了豐富經驗，但仍有一些尚待研究及需要深入研究的問題。

4.1 不同經濟水平下適宜補償模式的選擇

在選擇補償模式時，區域經濟水平是首先要考慮的因素。以往對于新農合補償模式的研究中，進行定性分析的學者居多，結論上也存在一定分歧。今后應加強這方面的定量和實證研究，對不同模式的補償效果進行綜合評價與比較，全面分析新農合補償受益的影響因素，從而進一步探討不同經濟水平下如何選擇合適的補償模式。

4.2 基金分割機制研究

基金分割是指新農合基金的宏觀分配，分割的是否合理直接影響到補償效果的好壞。基金分割主要包括兩方面：一是分割模式的選擇，二是分割比例的確定。在以往論著中，大多針對于前者，而對于后者的研究比較缺乏。在制定分割比例時，需要綜合考慮補償目標、籌資水平、醫療服務利用和醫療費用負擔等要素。

4.3 保險因子和增長系數的估計

保險因子是衡量參合農民在獲得醫療保障后對其服務需求增加程度的一個參數, 即反映醫療費用隨補償比變化而變化的一個指標。在利用保險因子進行方案測算時，大多引用上世紀90年代四川眉山、簡陽兩縣農村健康保險的實驗研究結果，這必然會產生較大的偏差。測算保險因子其關鍵在于扣除新農合補償以外其他因素對醫療服務利用和醫療費用的影響，需要長期的數據積累和時間驗證。

增長系數是反映由于醫藥價格上漲等因素引起的醫療費用動態變化的一個指數，為方便起見，增長系數一般采用簡化方法來估算，精確度相對較差。增長系數具有很大的不確定性,要使其符合實際，必須抓住影響醫療費用的關鍵因素加以估算，需要大量數據的支持，總體操作比較麻煩。因此，在實際運用中如何更準確有效的估計增長系數，仍需進一步研究。

4.4 農村流動人口補償問題的研究

農村流動人口屬于“邊緣群體”，他們大部分人參加了新農合，但由于流動性強，在享受合作醫療保障時面臨一定障礙，最大的問題就是費用報銷困難。如果按照目前新農合制度規定，要求返鄉報銷，程序上比較繁瑣；或者到定點醫療機構就醫，但可能會貽誤病情，也增加了患者間的接的經濟負擔。由此看來，針對農村流動人口如何建立有效的補償機制，值得進一步深入探討。

4.5 二次補償實施研究

二次補償作為一種臨時性調控手段，在實施過程中難免會產生一些問題：農民對新農合政策產生信任危機；補償不透明，有失公平；費用報銷過于繁瑣；方案不合理，基金仍有大量結余或者出現超支。為避免以上問題的發生，除了做好組織和制度保障外，關鍵是二次補償方案的合理制定，既要保證補償到位又要防范基金透支，同時還要使參合農民最大程度受益。在二次補償測算時，必須考慮到流動人口的特殊性，由于這部分人群在費用報銷上存在滯后性，也給費用支出的預測帶來一定難度。

4.6 補償方案評價機制的研究

目前針對新農合補償方案評價的研究,，大多是從方法上進行了相關探討，指標選擇集中于補償受益、基金使用和醫療負擔等維度。在新農合體系中，農民是真正的受益人群，他們對新農合制度的認可程度至關重要，那么如何從農民的主體地位出發來構建補償方案的評價體系，是一個有待研究的問題。

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