鄒城市新型農村合作醫療運行現狀與發展思考

王信東

（山東省鄒城市新型農村合作醫療管理辦公室，山東 鄒城 273500）

新型農村合作醫療是重大民生問題。建立新型農村合作醫療制度對于保障農民身體健康，保護農村生產力，促進社會和諧發展具有重要意義。鄒城市自2004年開展新農合試點以來，不斷完善管理體系，健全運行機制，強化監督措施，新農合制度逐步規范和完善，為緩解農民因病致貧、因病返貧發揮了重要作用，實現了“政府得民心、農民得實惠、衛生得發展”的目標。

1 運行現狀

1.1 完善管理體系

市政府成立了由市長任主任，有關部門主要負責人、各鎮鎮長和街道辦事處主任為成員的新農合管理委員會和由市人大副主任任主任，人大代表、政協委員、農民代表參加的監督委員會，設立了新農合管理辦公室。各鎮街也都成立了相應組織機構，設立了新農合辦公室，選派得力人員擔任辦公室主任，配備了會計、微機操作等工作人員。形成了上下配合、監管有力的新農合管理體系。

1.2 健全運行機制

專戶管理新農合基金。市財政局設立了合作醫療基金專用賬戶，新農合統籌基金全部納入了市財政局專戶儲存和管理，市新農合辦公室根據新農合報銷情況向財政局申請用款計劃，市財政局根據申請核撥基金，市新農合辦負責審核支付，做到?？顚Ｓ?，管用分開、封閉運行、高效運轉。為方便參合農民就醫報銷，市新農合管理辦公室逐步增加與定點醫療機構的聯網，開展即時結報。目前市新農合辦公室已與鎮衛生院、市直定點醫院、兗礦總院及濟寧市人民醫院、濟寧醫學院附屬醫院等40家醫院實行了微機聯網，參合病人出院后就可當場報銷。對未聯網醫院報銷材料和大額外傷報銷材料實行集中代辦制。參合農民在未聯網醫院的報銷材料由鎮街新農合辦公室集中受理，經初審后由鎮街新農合辦公室統一到市新農合辦公室辦理審核報銷手續，為參合農民報銷提供方便。

1.3 強化監督管理

制定下發了一系列規范性文件。一是要求定點醫院按照新農合有關規定，建立健全規章制度和自律機制，嚴格內部管理，簽訂了新農合服務協議和規范服務承諾；二是建立了定點醫院準入和退出制度，對定點醫院實行動態管理，定期評審，對違反新農合規定、群眾不滿意的分別給予告誡、暫停直至取消定點資格；三是嚴格了審核機制。市新農合辦公室明確專人在網上對定點醫院的報銷材料認真審核，填寫審核意見書。凡經審核發現定點醫院支付的補償費用有不符合新農合有關規定的，發生的費用由定點醫院負擔；四是加強監督稽查。定期深入定點醫院監督稽查，現場填報監督稽查意見書，發現問題及時處理，絕不姑息遷就。同時還建立了公示制度、有獎舉報制度、出院隨訪制度、責任醫師考核評價制度、違規違紀責任追究制度等。通過這些制度，來規范約束定點醫院的診療行為。

2 運行成效

2.1 新農合制度受到普遍歡迎，農民參合率逐年增高

2004年鄒城市農民參合率僅為75.67%，2005年全市農民參合率為 75.94%，2011年全市參合率達到99.83%，比2005年增長23.89個百分點[1]。

2.2 籌資標準大幅增長，保障能力增強

2004年，鄒城市5個試點鎮街參合農民人均籌集基金20元，其中，財政補助每人10元，個人繳納10元。共籌集新農合基金僅438.64萬元。到2011年，參合農民人均籌集基金達到 250元，其中各級財政補助每人達到200元，個人繳納 50元。全市共籌集新農合基金達20578.43萬元?；I資標準的大幅增加，為增強新農合的保障能力和促進新農合制度的穩步發展提供了有力保障。

2.3 新農合補償水平穩步上升，農民受益提高

2005年，全市參合農民有5365人次獲得新農合住院補償，參合農民次均住院補償金額為520元，實際住院補償比僅為18.71%。到2010年全市參合農民有48506人次獲得住院補償，次均住院補償金額達到2187.07元，實際住院補償比為41.95%。參合農民次均住院補償金額和實際住院補償比分別比 2005年增長 320.59%和124.21%[2]。

2.4 醫療衛生事業得到快速發展

鄒城市自新農合工作開展以來，農民的就醫意識普遍增強，就醫需求得到了釋放，“小病扛、大病拖”的現象明顯改觀，農民住院率有效提升，醫療單位的醫療服務利用率大幅提高。各醫療單位充分利用新農合這個平臺，強力推進基礎設施建設，積極改善醫療衛生條件，努力提高服務質量和服務水平。全市醫療衛生單位新增業務用房面積5.1萬平方米，其中，全市14個鎮衛生院除一處待搬遷外，其余13處衛生院均進行了新建改建。14個鎮衛生院全部配備了彩超、半自動生化儀、500毫安X光機等儀器設備，5個鎮衛生院配備了CR機，2個鎮衛生院配備了CT機。醫療衛生單位的面貌煥然一新，發展活力逐步增強，服務功能明顯提升。新農合制度的實施，使農民的消費觀念發生較大變化，自我保健和健康投資意識增強，農民就診人次和住院人次明顯增加。

3 存在的主要問題

3.1 目前的新農合管理體制不利于新農合監管

目前，各地的新農合管理辦公室或新農合管理中心多數隸屬于衛生行政部門，與新農合定點醫院同屬一個隸屬部門。在新農合監管上難免礙于情面，對定點醫院違反新農合政策的行為在處罰力度上，受方方面面的影響，執行力度不夠。有的新農合辦公室無編制，無辦公經費，人員不足并且缺乏專業人員。有的鎮街對人員隨意調整，穩定性差，不利于工作的開展。

3.2 住院人次增加較快

一方面，新農合制度實施后參合農民的就醫增加是導致住院人次增加較快的主要原因；另一方面也存在定點醫院特別是鄉鎮衛生院放寬參合農民入院標準，把門診病人收住院，致使住院人次增加較快的情形。

3.3 參合農民次均住院費用增幅較快

從全市來看，2005年參合農民次均住院費用為2779元，2010年參合農民次均住院費用增加到4862元，比2005年次均住院費用增加了74.76%。2005年農民人均純收入為4700元，2010年農民人均純收入8154元，比2005年農民人均純收入增長了73.49%。參合農民次均住院費用增幅比農民人均純收入增幅高1.27個百分點[2]。

3.4 國家基本藥物制度沒有將實施一體化的村衛生室納入實施范圍

自2010年3月起，鄒城市鎮衛生院和街道社區衛生中心全面實施了國家基本藥物制度，藥品實行零差價銷售。鎮衛生院和街道社區衛生中心不允許進購國家基本藥物目錄以外的藥品，鎮衛生院和街道社區衛生中心無法對村衛生室藥品實行統一代購配發，村衛生室只能自行進購藥品，對村衛生室藥品缺乏有效監管，也給新農合村級定點監管帶來難度。

3.5 科學規范、成本低廉的新農合籌資機制尚未建立

目前，各地新農合主要的籌資方式仍是每年由縣、鄉鎮政府逐級召開動員會，村委會進行宣傳，村干部上門收繳。這種籌資方式費時、費力，工作效率低，籌資成本高，不利于新農合籌資機制的建立。

4 發展思考

4.1 從利于新農合管理的角度，需確定新農合主管部門

目前，作為新型農村合作醫療的主管部門，衛生部門既是農村衛生服務系統的管理者，又是農村衛生保障系統的管理者，它既代表購買衛生服務的農民，又因種種原因不得不考慮衛生服務提供者的利益，導致新型農村合作醫療管理辦公室處于兩難境地，不利于充分發揮其監管職能。因此，只有做好新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險三種保障制度的有效銜接，才能實現三種保障制度最終并軌，統一隸屬于新組建的一個獨立機構（直接隸屬于地方政府）來管理。達到資源整合，監管有力，更好地保障全民健康。

4.2 規范醫療服務行為，維護好新農合平臺

新農合制度的實施最大受益者是參合農民，其次是新農合定點醫療機構。新農合制度激活并釋放了農民的醫療需求，有力促進了醫療機構的快速發展。定點醫療機構要充分認識新農合賦予的神圣職責，站在新農合制度的可持續發展、關系衛生事業長遠利益的高度，切實規范醫療服務活動，自覺維護好新農合制度。要嚴格執行醫療服務收費政策，健全完善各項醫療收費制度。①嚴禁超標準收費、超范圍收費、分解收費和藥品違規加價等行為。要將醫院的收費項目、收費標準、藥品價格等在醫院醒目位置公布，增強收費透明度；②要組織醫務人員認真學習《執業醫師法》、《病歷書寫基本規范》，嚴格執行衛生部制定的病種臨床路徑和診療技術規范，嚴格掌握住院指征，不得接受不符合住院標準的參合患者入院；③要管理好臨床醫生的“一支筆”，規范真實地書寫病歷，嚴禁更改疾病名稱、掩蓋受傷事實，偽造致傷原因，篡改、偽造病歷；④定點醫療機構要擺正自己在新農合工作中的位置，扮演好自己的角色，處理好利益和服務的關系，嚴格自、自我約束，切實通過規范的服務，良好的信譽，贏得廣大參合農民的信任，通過提高社會效益，促進醫療機構自身發展。

4.3 加強醫藥費用控制，減少基金過度使用

醫藥費用的不合理上漲，一方面威脅著新農合基金的安全；另一方面也降低了基金的補償效益，減少了參合農民的受益程度，長此下去，將嚴重挫傷農民群眾對新農合制度的信任和自愿參加的積極性。因此，新農合定點醫療機構要制定科學合理、切實可行的管理制度和費用控制方案，落實控費責任。①要嚴格執行新農合報銷藥物目錄、診療項目目錄和抗生素使用指導原則等有關規定，合理檢查、合理用藥；②嚴禁小病大治，濫檢查、濫用藥，延長住院天數，增加病人醫藥費用負擔；③嚴禁醫院利用利益導向刺激醫生誘導病人住院，人為地提高住院率；④嚴禁各種形式的開單提成，將醫藥費用收入與醫務人員收入掛鉤。住院病人住院期間原則上要全天在院接受治療，如稽查時病人不在院視為掛床；⑤要加強定點醫療機構費用監測，建立醫療費用分析、評估和通報制度，及時把握醫療費用水平的變化趨勢，及早發現和糾正可能出現的問題。

4.4 合理確定新農合報銷補償比例，充分發揮補償效益

要根據當年新農合籌資標準，合理確定參合農民的門診和住院報銷補償比例。如果門診結報比例設置過低，住院報銷補償比例尤其是鄉鎮衛生院住院報銷補償比例設置較高，兩者差距較大，將導致鄉鎮衛生院將門診病人轉為住院和掛床現象的發生。以農民人均籌資標準為250元為例，門診報銷比例設置40%～60%為宜，鎮衛生院住院報銷比例可設置為75%～85%，起付線可設置200元～300元，同時，起付線設置不宜過低，縮小小額醫藥費用住院與門診報銷之間的差距，從而減少門診轉住院的發生，以減少住院人次數，減少基金的過度使用。

4.5 探索規范合理的新農合籌資機制

建立穩定規范的新農合籌資機制是確保新農合制度持續健康發展的關鍵。

首先，要確立科學籌資機制，規范高效籌資方式。一是要建立科學合理的籌資標準。根據醫療費用、政府財政收入、農民收入的增長等因素，建立起新型農村合作醫療籌資增長機制；二是籌資渠道多元化。個人繳費方面要建立簡便、靈活、有效的農民自愿繳費機制。政府投入要規范，要出臺相關政策規范補助資金的申請、撥付程序，確保補助資金及時、足額到位；加強對各級財政補貼資金到位情況的督查，不斷完善財政補助制度。充分發揮集體經濟的補充作用，鼓勵社會、企業、個人捐助，拓寬基金來源；三是創新并規范籌資方式。積極探索低成本、高效的籌資方式，例如：采取農民定時定點主動交納；委托信用社等中介機構協議代收；在自愿前提下在住院補償中扣除的滾動籌資方式。建立相關的法律機制規范籌資方式，做到公開、公正、透明，避免農民的誤解，使新農合籌資工作順利開展。

其次，除了繼續堅持現有每年集中向農戶直接收取的模式外，可以采取在農民報銷醫療費時，在農民自愿的前提下，預先扣除下一年度個人或家庭應承擔部分；還可以實行金融機構代收的籌資方式，由衛生部門協調相關金融機構常年定點收取，農民不定期隨時自動繳款，年終憑票認定。

第三，探索推行新農合“協議籌資”方式，即利用發放國家政策補助資金的“惠農卡”，由農戶自愿與鄉鎮政府、農村信用社三方簽訂協議書，并由信用社從為農民發放政府政策補助金的“惠農卡”中扣繳參合款，代收到鄉鎮新農合專戶。提高工作效率，降低籌資成本。

4.6 加快新農合立法建設，促進新農合規范長效發展

新型農村合作醫療是社會保障的重要組成部分，是重要的民生工程。為了保證其順利實施，必須通過立法的形式予以保障和規范?，F行的新型農村合作醫療制度主要是各地依據上級的行政部署，結合地方實際制定實施方案進行實施的，其隨意性較強，執行力不夠。在一定程度上影響新農合制度的持續發展，參合農民的權益保障不夠。因此，要通過新農合立法，明確新型農村合作醫療制度的性質和地位，明確基金籌集和運行機制，明確監督管理的主體，明確相關的責任、權益和義務以及違法責任追究，從法律上為基金的安全和有效運行提供保證，從而保障新農合制度的嚴肅性、權威性和規范性。確保新型農村合作醫療制度持續、健康、規范發展。

[1]鄒城市新農合管理辦.全市新農合半年運行情況通報[Z].2011.

[2]鄒城市新農合管理辦.2010年全市新農合運行情況分析[Z].2011.