城市醫院支援鄉鎮醫院的思考

李葆華，王愛麗，梁艷華

（濟寧醫學院管理學院，山東 日照 276826）

隨著我國國民經濟快速發展，人民生活水平逐步提高，醫療衛生水平也不斷提高，城鄉醫院均在一定程度上得到發展，但是長期存在的城鄉二元結構以及政府衛生投入的不均衡使得大部分醫療衛生資源集中在城市醫院，而鄉鎮醫院院的發展則不盡人意，城、鄉醫院存在著嚴重的差距。鄉鎮醫院發展的落后情況難以解決農村群眾看病難、看病貴的問題，更難以滿足農村群眾日益增長的醫療衛生需要。因此，在促進全國醫療衛生發展的同時，要重點支援鄉鎮醫院，促進鄉鎮衛生院的發展。發揮城市醫院的積極性，從各個方面以各種方式支援鄉鎮醫院。

本文主要闡述了目前我國城市醫院在支援鄉鎮衛生院的現狀，主要通過對山東省濟寧等市城鄉醫院的相關情況進行調查，深入分析了城市醫院支援鄉鎮衛生院過程中所存在的制約因素，為以后鄉鎮衛生院的進一步發展提出建議。

1 城鄉醫院存在的差距及扶持的基本模式

1.1 城鄉醫院的差距

1.1.1 城鄉醫療資源和醫療經費投入上的差距

我國醫療衛生資源配置不平衡，城鄉醫療衛生發展差距明顯，主要體現在以下幾個方面。至2010年，城市每千人口擁有衛生技術人員7.60人，農村僅為3.04人[1]；2006年，城市每千人口擁有的床位3.19張，農村每千人口床位只占 0.80張；中國人均衛生總費用城市為1145.1元，農村為442.4元，城市為農村的2.59倍，城鄉居民個人衛生費用負擔也有差別，農村居民人均純收入不足城鎮居民人均可支配收入的 1/3，但農村居民個人承擔的醫療保健支出占其全年消費性支出的比重（7.9%）高于城鎮居民（7.6%）；只占全國人口30%的城鎮人口分享了60%的政府衛生投入，而占全國人口近70%的農村人口卻只分享政府衛生投入的 40%，這些數據說明了衛生資源的城鄉差別[2]；城市衛生機構擁有的 100萬元以上的設備臺數是農村地區的7倍以上。

1.1.2 城鄉醫護人員素質上的差距

城市醫院由于自身的發展優勢，有優越的環境，高水平的工資，良好的發展前景吸引眾多的高素質、高技術、高學歷的醫護人員。而鄉鎮醫院卻沒有這得天獨厚的條件，大部分醫生學歷低，經驗少。例如：南旺鎮衛生院25個醫生中有5個沒有學歷、10個中專學歷、7個大專學歷、只有3個本科學歷，一個副主任醫師、1個藥劑師和1個放射技師。而護士人員基本是中專生，有的甚至沒有經過專業學習，只靠一段時間的實習就直接護理病人，鄉鎮醫院這種低學歷、低素質為主體的人員結構嚴重制約了農村衛生服務質量的提高。

1.1.3 城鄉社會保障體制上的差距

我國基本醫療保險起步晚且覆蓋面狹窄、發展不平衡，大部分集中于城市和城鎮居民，農村地區的新型農村合作醫療保險剛剛起步，且醫療費籌資標準、參保人數醫院和報銷比率都低于城鎮居民，醫療保障待遇較低，這就導致了農民群眾小病不去醫、大病不敢醫的惡性循環,使得鄉鎮醫院難以有效地為治病救人提供服務。

1.1.4 城鄉醫療機構布局不平衡

隨著經濟的發展、人民生活水平的提高，人們對醫療水平的要求也逐步提高，城市中各類醫療機構應運而生。例如濟寧市全市轄12個縣(市、區), 城鎮人口215.7萬人， 就有醫院219所，每9849人就可以擁有一所醫院，而且類型豐富多樣，有人民醫院、中醫院以及各類專科醫院；有156個鄉(鎮、街道辦事處)，鄉村人口有593萬人，卻只有鄉鎮醫院有156所，38013才能夠共享一所衛生院，每個鄉鎮只有一個規模很小的衛生院。城鄉醫療機構布局嚴重不平衡，因此需要發揮各方面的力量促進鄉鎮衛生院的成長，其中主要需要城市醫院的支援。

1.2 城市醫院支援鄉鎮醫院的基本模式

自2005年衛生部、財政部和國家中醫藥管理局發布《關于實施“萬名醫師支援農村衛生工程”實施方案》，實施城市對口支援農村衛生工作以來,受援醫院的醫院管理、基礎設施、學科建設、醫療服務能力顯著提升。

筆者通過對山東省濟寧市、日照市、濰坊市等一些鄉鎮醫院進行了調查，城市醫院對鄉鎮醫院的支援主要有：上級醫院對鄉鎮醫院的人員、技術上的“自上而下”的支援，上級醫院接受鄉鎮醫護人員進修學習的“自下而上”的支援和主要由縣級醫院對鄰近鄉鎮醫院進行收購或者集團化運作的“合作式”支援模式。

1.2.1 “自上而下”的支援方式

為了促進鄉鎮醫院的發展，各級衛生部門根據黨中央，國務院關于加強農村衛生工作的決策部署，以及借鑒“萬名醫師支援農村衛生工程”的經驗，積極開展“衛生強基層工程”推動城市衛生人力技術資源向基層流動，提升基層醫療機構的服務能力和服務質量。例如：濟寧市第一、第二人民醫院以及濟寧醫學院附屬醫院等，每年下派不同科室的醫生、護士到對口的鄉鎮醫院坐診，并且給予技術上、管理上的指導，促進鄉鎮醫院醫療水平的提高，為鄉鎮居民提供較好的醫療服務。同時也有衛生局等相關部門的領導下來指導工作，傳播科學的醫院管理知識，促進鄉鎮醫院院的改革進步。

1.2.2 “自下而上”的支援方式

鄉鎮醫院中幾乎所有的醫護人員都有在縣級以上的醫院進修、學習過的經歷。鄉鎮醫院每年都會選派一批醫生、護士去縣級以上的醫院學習，從而提高鄉鎮醫院醫護人員的醫療技術水平和熟練操作高精新儀器設備的能力，提高其職業道德素質，從而為患者提供高質量、低收費的醫療服務。

1.2.3 “合作式”的支援模式

部分城市醫院主要以縣級醫院為主對鄰近鄉鎮醫院進行收購或者集團化運作的“合作式”支援模式。濟寧市探索了托管鄉鎮衛生院的“金鄉模式”、嘉祥縣的“一卡通模式”；山東省日照市、濰坊市等其他地、市也不同程度的出現這些模式。日照市莒縣兩家縣級醫院對縣城周邊的主要鄉鎮醫院當做自己的分院。這種模式使得縣級醫院的人員、技術向鄉鎮醫院進行了“無縫”對接，應該說是一種更好的支援。

2 當前制約城市醫院支援鄉鎮醫院的因素

2.1 城市醫院自身能力的局限

雖然，城市醫院與鄉鎮醫院相比有很大的人力、物力和財力的差距，但是城市醫院并沒有太多的力量幫扶鄉鎮醫院[3]。在人力方面，由于城市醫院的醫療環境、醫療設備、醫生技術水平都比較好，吸引了大批的患者前來就醫，本身的醫生數量就有可能不足，醫生沒有能力去鄉鎮醫院坐診、巡診，物力和財力方面，每個醫院的發展都需要大量的設備和資金，城市醫院的發展自身就有可能資金短缺，設備更新速度慢，便沒有更多的力量幫助下屬的鄉鎮醫院。

2.2 鄉鎮衛生院的條件差，留不住人才

雖然近年來，鄉鎮衛生院的硬件設施和軟件設施都有了很大的發展，但是人員的工作環境、生活條件依然無法與城市醫院相比，而且醫護人員在鄉鎮醫院的發展空間太小，使得衛生院留不住高素質的人才，更沒有優越的條件去吸引高質量人才。

2.3 城鄉醫護人員觀念的影響

據筆者對一些醫護人員的訪談發現，城市醫院到鄉鎮醫院坐診、巡診指導的醫生在很大程度上把下鄉指導當作政府和上級主管部門下達的額外負擔,缺乏自覺支援的責任和長期支援的考慮，是因為單位有對口支援的任務，不得不去，所以有的只是把“下鄉”當成不得不應付的差事，根本不會用心地指導工作，更談不上對鄉鎮醫院的醫護人員進行培訓了。而鄉鎮醫院的醫護人員感覺不到患者對醫護人員的技術上的壓力，覺得反正有大病也不到鄉鎮醫院來，所以并不認真對待去城市醫院進修的學習機會，這種得過且過的態度嚴重影響了城鄉對口支援的進展。

2.4 支援形式單一，無法做到因地制宜

每個鄉鎮醫院都有自己的優勢科室和劣勢科室，而城市醫院進行扶持的時候大多情況下沒有做到因地制宜，搞一刀切、形式化。例如：濟寧市南旺鎮醫院的針灸科是比較有優勢的一個科室，婦產科則屬劣勢科室。但上級醫院進行支援時并不考慮這些，而是完全憑自己的想象，更多是走走形式。筆者對日照市、濰坊市的調查發現，很多鄉鎮醫院醫護人員都不知道什么是對口支援，即使是有的醫院的醫護人員知道，也是說支援就是逢年過節時的走訪慰問。因此，要仔細分析哪里需要重點幫扶，哪里只需要簡單指導，探索出適合每一個鄉鎮衛生院的支援模式。

3 城市醫院支援鄉鎮醫院的對策

諸多因素制約著城鄉醫院對口支援的開展，因此，城鄉醫院應該積極協作，克服重重困難，實現鄉鎮醫院院的穩步發展，從而更好地解決農村群眾“看病難、看病貴”的問題。

筆者認為，利用好城市醫院對口支援農村衛生工作的應該加強分類支援，重點是：要積極發揮縣級醫院區域醫療中心的帶動作用，創新縣級醫院與鄉鎮醫院院分工協作機制，合理配置城鄉之間的醫療資源，促進基層醫療機構穩步協調健康發展。

3.1 人力資源扶持，變“輸血”為“造血”

醫護人員是醫院的支柱與靈魂，只有擁有高素質高質量的醫護人員才能夠真正促進一個醫院的發展[4]。城市醫院應該采取“常下鄉”指導、“請上來”培養等措施，使鄉鎮醫院醫護人員學習更多的理論知識，創造機會使其理論與實踐相結合，讓他們真正掌握先進的醫療技術，把派人坐診、巡診的“輸血”式幫扶方式轉變成“造血”式的方式，為鄉鎮醫院打造一支真正“留得住、帶不走”的高素質醫療人才隊伍。

各級政府應該強化醫護人員培訓工作，建立集中培訓制度，每年都將鄉醫培訓作為農村衛生工作的重點，制定專門的鄉醫培訓工作計劃，使培訓工作制度化、經常化。各鄉鎮衛生院安排專人負責鄉醫的培訓工作，培訓情況納入對各相關單位的年終考核。選出業務熟練、責任心強的鄉村醫生擔任負責人，培訓內容包括業務知識、法制教育和職業道德教育等。完善繼續教育制度，鼓勵鄉村醫生參加各種學歷教育和遠程教育，鼓勵鄉村醫生自學醫學基礎知識，提高自身素質和水平，以適應群眾的就醫需求。

3.2 建立城市醫院支援鄉鎮醫院的互動機制

城市醫院支援方和農村受援方要相互配合、相互協調、相互支持、相互促進。我國農村衛生事業的落后狀況是多年來多種因素造成的,因此,城市醫院支援鄉鎮醫院不是一朝一夕的工作,而是一項長期的任務。為此,城市醫院要把支援鄉鎮醫院作為自身的責任和義務；鄉鎮醫院要珍惜城市醫院支援的機遇,作為自我發展的動力；衛生行政部門要加強對支援醫院的教育引導,增強主動支援的意識；鄉鎮醫院要組織干部職工利用外部支援的有利條件,加快內涵建設,逐步實現自我發展。城市醫院和鄉鎮醫院要簽定支援協議書,明確雙方的責任和義務。如果城市醫院未按協議要求，對鄉鎮醫院進行應有的支持,就要追究醫院和醫院領導者的責任,如果鄉鎮醫院在有力支援的情況下,由于主觀原因未達到應有的要求,就要進行限期整頓,并在一定時間內不再給予支援。

3.3 發揮市場機制，探索因地制宜的支援模式

在城市醫院支援鄉鎮醫院中，適度引入市場機制，有利于支援工作的持久深入和富有活力。城市醫院支援鄉鎮醫院作為一種有組織的行為，并不排斥市場機制。市場機制對城市醫院支援鄉鎮醫院的作用，主要體現在利益機制、市場需要和產業化發展上。可以鼓勵城市醫院尤其是縣級醫院發揮與鄉鎮醫院聯系緊密、管理方便的優勢，到受援鄉鎮醫院舉辦分院；其他城市醫院也可以與受援醫院組成跨地區醫院聯合體，以資本、技術為紐帶，形成利益共享，互惠互利的長期支援合作關系。可以利用城市醫院人才、技術、資金到受援鄉鎮醫院所在農村開發豐富的中藥資源，興辦藥材加工產業，利用部分經營收益支援鄉鎮醫院，這樣既支援了鄉鎮醫院建設，又增加了當地農民收入，真正起到了支援的作用。

總之，城市醫院和鄉鎮醫院醫療衛生發展狀況存在著較大的差距，應該積極發揮城市醫院在醫院管理、醫護人員技術水平、儀器設備等方面的優勢給予鄉鎮衛生院最大限度的幫助，使其更好更快地發展壯大。要實現城鄉醫院協調發展就要發揮城、鄉兩方面的積極性，做到因地制宜，尋找適合鄉鎮醫院的支持模式，實現更好的發展。

[1]張光鵬.衛生人才規劃解讀:數字與目標[EB/OL].中國衛生人才網,[2011-05-06].http://www.21wecan.com/wsrcgzhyzt/zgws rcbd/5576e5493f50e168a12a163058f8d66d.html

[2]中國人類發展報告.中國城鄉公共衛生與基本醫療差距:衛生費用/醫療資源等[EB/OL].中國發展門戶網,(2008-12-29）.http://cn.chinagate.cn/reports/rlfzbg/2008-12/29/cont ent_17025186_2.htm.

[3]張國紅.北京市大醫院對口支援社區衛生服務的工作現狀分析[J].中國全科醫學,2010,19:2092-2094.

[4]程廣德.城市支援農村衛生建設的企劃與推進[J].衛生經濟研究,2001,7:20-21.