淺析新醫改背景下的醫療保障制度改革

楊 昱，趙文光

（廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006）

2009年3月，國務院出臺《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，4月6日發布了新醫改意見，我國將逐步向城鄉居民統一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本衛生服務。“新醫改”方案在頒布兩年后，究竟在神州大地上成效幾何？“神木模式”、“高州模式”，甚至是“廈門模式” 的成功經驗在我國深化醫療改革過程中是否值得推廣？在我國新醫改背景下如何進行醫療保障制度改革是一個應該認真研究的課題。

1 新醫改背景下的醫療保障制度存在的問題

1.1 公共衛生產品并未實現平等的公共消費

公共產品是相對于私人產品而言的，是指具有消費或使用上的非競爭性和受益上的非排他性的產品[1]。盡管政府在為了使基本醫療衛生制度成為公共產品而不斷地加大投入、擴大居民的參保率，但是目前還未形成完善合理的運行及補償機制，現有醫療保障水平較低，個人支出比例高。

神木模式對于經濟狀況良好的地區建立適宜的醫保制度、實現公共衛生產品的平等消費有借鑒意義，盡管其模式不具備全國范圍內的普遍性，但可作為經濟實力與人口比例與神木相當的縣市制度改革的參照。建立全民免費醫療制度，既減輕當地城鄉居民的就醫費用負擔，又保障低收入群體的切身利益，最終提高當地生活及健康水平。

1.2 公立大型醫院和社區醫院各自的功能錯位導致改革進程受阻

目前醫改的難點是公立醫院改革，公立醫院是體現公益性、解決基本醫療、緩解人民群眾看病就醫困難的主體，要體現其公益性，就要扭轉過于強調醫院創收的傾向，讓其成為群眾醫治大病、重病和難病的基本醫療服務平臺[2]。 要解決公立醫院改革難題，政府應繼續加大公共財政投入，以政策性的引導逐步實現“雙向轉診”，充分利用各社區醫院的服務功能和網點資源，使基本醫療逐步下沉到社區，社區群眾危重病、疑難病的救治轉到大中型醫院。

公立大型醫院的定位找準之后，就要確定醫療水平相對欠佳的社區醫院的主要服務目標。提供方便、及時、高質量的衛生服務，這就是社區衛生服務中心的發展方向[3]。在我國醫改進程中，雙向轉診制是在社區醫院首診基礎上建立的扶持社區醫療衛生，解決“看病難、看病貴” 的重要舉措，對減少由于城市綜合性大醫院承擔大量常見病、多發病的診療任務而造成的衛生資源浪費，以及基層醫院和社區醫療服務機構需求萎靡、就診量過少等現象具有重要意義。

1.3 虛高藥價扔持續，降價措施無明顯成效

由于醫生和患者之間的信息高度不對稱，醫院決定藥品的品種和用量，患者對于用藥缺少知情權和選擇權，無法判斷醫生所開處方是否合理。即使是進了基本目錄的藥品，在監管部門的失察和醫院受利益驅動的情況下，仍有部分藥價遠遠高于市場價[4]。目前，30個省、市已經完成基本藥物的第一次招標，28個省、市已開始實行基本藥物零差價銷售，而低價藥品棄標的現象在上海、江蘇、內蒙古等多省市出現。藥廠不合理定價及醫生開“大處方”或“貴處方”的問題，通過提高醫藥從業者的道德水準來降低不合理處方的設想無法通過制度化來實現。

在控制藥品及診療成本方面，高州市人民醫院為全國的公立醫院樹立了榜樣：組建臨時采購小組進行網上集中采購，嚴格的現代化企業管理及晉升獎懲制度，完善的醫務人員進修培訓及思想教育制度等是高州模式的主要構成制度[5]。盡管高州模式的存在很大程度上依賴于其院長本人的德高望重及奉獻精神，但其通過陽光采購、規范行醫、日常暗訪制、全方位接受監督等措施來控制醫療成本、強化管理運作來提供優質服務的首創精神值得廣大醫院管理者借鑒。

1.4 管辦分開的新型醫院管理理念尚未推廣

管辦分開，即監管與舉辦職能的分開。在醫改方案中強調“政事分開、管辦分開”，主要是由于長期以來我國在公立醫院的管理上職責不清，政事不分、管辦合一，出現監管缺位、執法不嚴、準入標準不一致等問題[6]。改革的目的是合理確定政府不同部門之間、政府與公立醫院之間的職責范圍，強化政府監管，使公立醫院切實履行公共服務責任，推動多元化辦醫。目前，我國公立醫院大多都未采用新的醫院管理理念來經營、管理。

高州模式為我們探索管辦分開的新型醫院管理模式提供了一個成功的案例，目前，全國絕大多數公立醫院還未開始進行改革，因為其難度及影響程度很大，所以需要先借鑒已選定的 214家公立醫院的試點改革經驗。同時，應鼓勵各地強化公立醫院公共服務責任和政府有效監管，從地方實際出發，積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，在總結各地改革經驗的基礎上，逐步推開。

1.5 醫師多點執業的新政策受冷落

作為醫保制度改革的一次大膽探索，廣東省于2010年初開展醫師多點執業試點工作,這項工作開展半年以來進展不盡如人意，以經濟特區深圳為例，深圳試點醫生多點執業7個月間暫無一人注冊。對于允許醫師多點執業工作的開展，小醫院和社區康復中心紛份表示贊同，而掌握大量醫院資源的三甲醫院認為有難度。

專家下社區可以提高社區整體的醫療水平，但大醫院的醫師執業時間難分配，這對醫院現有管理體系和管理制度是一個挑戰。在醫療人才流動方面，“廈門模式”為我們提供了獨特的管理方式。廈門市“醫療重組”計劃主要包括兩方面內容：一是將原社區衛生服務中心的醫療、康復、預防、保健、健康教育、計劃生育技術指導等“六位一體”職能進行分離，組成社區公共衛生服務中心和社區醫療服務中心兩個機構；二是取消二級醫療機構，即區級醫院，把部分醫務人員擴充到社區醫院，提高社區醫院診療水平[7]。

2 對未來醫療保障制度改革的建議

從醫療保障制度現存的問題，可以看出新醫改方案的設計與實施并未有效地解決老百姓關注的“看病貴”、“看病難”的問題，醫療保障只能在全國范圍內達到低水平、廣覆蓋的初級保障標準。改善、提高人們的健康水平的同時，控制醫療總費用是醫改的兩大目標，今后，在醫療保障制度的制定和完善過程中應該根據不同省市的實際情況對醫療改革實踐做以下探索：

2.1 城鄉醫院對口支援

建立醫療機構分工協作機制，促使醫療資源縱向流動，應重點抓好城市三級醫院對口支援縣級醫院工作，形成制度。加強縣級醫院對鄉鎮衛生院幫扶指導，實現縣鄉聯動或縱向一體化，提高農村衛生服務體系的整體效益。

2.2 進行醫院等級評審工作

應盡快成立醫院評審委員會和辦公室，組建醫院評審專家庫，并制定《醫療機構評審的實施細則》和醫院等級標準與評價細則。引入獨立的第三方社會機構來對醫療衛生機構人員、財務進行監督，切實做到“管、辦、監”相互獨立。積極探索政事分開的有效形式，科學確定所有者和經營者責權，探索建立法人治理結構，形成決策、執行、監督相互制衡的運行機制。建立以公益性為核心的公立醫院績效考核管理制度，探索建立醫院院長激勵、約束機制。

2.3 探索住院醫師規范化培訓模式

建立符合醫學人才成長規律、適應我國國情的住院醫師規范化培訓制度，完善住院醫師規范化培訓模式、培訓標準、基地建設、考核評價、人事政策、管理及經費保障機制。啟動住院醫師規范化培訓工作方案，重點為縣級醫院和城鄉基層醫療衛生機構培養和輸送合格臨床醫師。規范社區醫院全科醫生的功能定位及培訓方式，使其符合全科醫療所要求的“生物-社會-心理”醫學模式的功能定位，以促進“小病進社區，大病進醫院”方案的順利推行。

2.4 同級醫療機構醫學檢驗影像檢查結果互認

衛生行政部門應該在轄區內組織開展二級以上醫院的互認工作，并做好與三級醫療機構互認工作的銜接。建議選擇的六大類互認項目：（1）臨床生化；（2）臨床免疫；（3）臨床微生物；（4）臨床血液和體液及各類涂片細胞學檢查；（5）普通放射性檢查；（6）使用甲、乙類大型醫用設備的檢查項目。

2.5 探索醫療集團、托管、院辦院管新機制

探索醫療集團、托管、院辦院管等分工協作機制的新舉措，采取簽訂院辦院管、組建縱向一體化醫療集團、托管、簽訂長期合作協議等多種形式，在城市二級以上公立醫院與社區衛生服務機構之間建立長期穩定的、具有內在利益紐帶的分工協作機制，完善醫療保障支付和醫療服務價格政策，逐步形成基層首診、分級醫療、雙向轉診、上下聯動的就醫格局。

2.6 推進醫院信息化和遠程醫療系統建設

推進醫院信息化和遠程醫療系統建設，提高醫院管理服務水平，實現信息的互聯共享。重點推動縣級醫院與城市三級醫院開展遠程醫學活動，實現遠程會診、遠程診斷、遠程檢查、遠程教育和信息共享，建立與區域衛生信息系統相銜接、以電子病歷建設和醫院管理為重點的醫院信息化網絡。

3 總結

科學、合理的管理體制可以促進醫療保障制度的順利運轉，降低醫療保障制度的運行成本，提高行政管理效率，還會對基金的籌集、管理與使用效率，特別是對制度參加者所得到的醫療服務的數量與質量產生重要的影響。目前的管理體制使得醫療保險的多個政府部門之間存在利益博弈和制衡，必須通過一定的體制機制改革來加強各部門之間的協調配合，未來醫療保障制度改革的方向在不斷的探索過程中會逐漸明晰，醫保制度改革中發現的問題并會逐步完善。

[1]薩繆爾森.經濟學[M].北京:人民郵電出版社,2008.

[2]王世玲,胡雅君.公立醫院改革“硬上路”:留白管理體制[J].醫院領導決策參考,2010,(4):14.

[3]曹榮桂.公立醫院改革進展與挑戰[J].中國醫院,2010,(6):15.

[4]顧 昕.新醫改未盡路[J].財經論衡,2010,259:28.

[5]文 清.廣東高州醫院創“薄利多銷”模式引各方關注[J].醫院領導決策參考,2010,(10):32.

[6]梅 勤.醫改首份“年報”[N].南方都市報醫藥周刊,2010-05-28(C12).

[7]何建紅，劉國旺.“三大”創新舉措構建醫改“廈門模式”[J].醫院領導決策參考,2009,19:17.