來曲唑超長方案對多囊卵巢綜合癥促排卵的臨床觀察

劉 娟 宋 燕

江西省贛州市人民醫院生殖醫學科, 江西 贛州 341000

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡婦女常見的內分泌疾病，發生率占l5%-22%1，由PCOS引起的不孕占無排卵性不孕的30%-40%2，對于PCOS患者以往多采用口服的枸櫞酸氯米芬(CC)或注射用的HMG（絕經期婦女的尿促性腺激素）促排卵治療，但枸櫞酸氯米芬(CC)具有外周抗雌激素作用，影響了妊娠率；而HMG容易導致多個卵泡發育，使多胎妊娠的風險及卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的風險增加，近幾年芳香化酶抑制劑來曲唑（LE）由于其無抗雌激素作用且副作用小而被用作誘導排卵或促超排卵取得良好的結局。LE用于PCOS患者促排卵并發癥較少3、4，取得了良好的臨床療效，PCOS患者在使用LE時一般采用口服來曲唑5mg／dx5，但是應用于PCOS促排卵時發現有的患者卵泡發育遲緩，HMG用量較多，使多胎妊娠的風險及卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的風險增加，本研究對PCOS無排卵的不孕癥婦女應用來曲唑5mg／x5d和5mg／dx7d誘導排卵，觀察其治療效果，以探討對于PCOS患者的適宜使用來曲唑的天數。

1 材料與方法

1.1 研究對象及分組 選擇2008年-2010年就診于我院生殖醫學科的不育婦女96例，年齡21~39歲，平均（28.85±4.1）歲，將其隨機分為A、B兩組。

納入標準：1）年齡<40歲。2）診斷符合鹿特丹(2003年)標準屬于PCOS不育婦女。3）不育年限>1年；4）經輸卵管通液術、子宮輸卵管碘油造影術（HSG）或腹腔鏡證實至少一側輸卵管通暢；5）B超、HSG腹腔鏡或宮腔鏡證實無子宮畸形；6）男方精液檢查正常。

表1 兩組促排卵的臨床療效比較

排除標準：1）3個月內使用過促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）；2）此次月經周期第2日卵巢內液性暗區≥10mm。

1.2 治療方法 自月經來潮第三天起，口服LE（江蘇恒瑞醫藥股分有限公司生產），隨機分組：A組56例口服方法為5mgq.d×5d，B組40例口服方法為5mgq. d×7d，周期第10天做陰道B超監測卵泡發育，若優勢卵泡直徑<10 mm，則加用HMG (珠海麗珠集團麗珠制藥廠生產)，從75 IU／d開始，肌肉注射，每2-3日監測1次卵泡，根據卵泡生長情況，逐漸加量，最大量用至150IU／d；如周期第l0天優勢卵泡直徑>10mm，則不用藥繼續觀察，如優勢卵泡增長速度<1 mm／d，則肌肉注射HMG 75 IU／d，3 d后若無改善則肌肉注射HMG150 IU／d。當至少有一個卵泡平均直徑（MFD）> 16mm時改為每日監測，當優勢卵泡最大直徑≥18 mm或尿LH陽性，肌肉注HCG5000-10 000 IU，誘發排卵，囑患者于注射日或次日同房；或HCG注射后24 h或36 h行宮腔內人工授精（intrauterine insemination，IUI)。此后每日作陰道B超監至排卵日，若用HCG 96h后仍未排卵者，則每2-3天監測一次，至下次月經來潮后。中止治療周期標準：1）HMG150IU q.d×7未達到最大卵泡MFD仍<10mm，2）有發生OHSS危險，成熟卵泡（MFD≥3個，卵巢直徑≥60mm，有腹水，血清E2水平≥5500pmol·L-1。

1.3 觀察指標 卵泡大小以兩條垂直的卵泡內徑表示，平均直徑>14mm認為成熟；子宮內膜厚度取子宮體正縱面最厚處測量；統計HCG日子宮內膜厚度和>14mm的卵泡數及三線征發生率，比較兩組使用HMG總量、妊娠率，觀察OHSS、LUFS發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSI軟件（11.5版）統計軟體進行分析，計量資料結果以X±S表示，均數比較用t檢驗，計數資料以百萬比表示，采用X2檢驗。

2 結 果

2.1 一般情況比較 A組B組患者的年齡、體重指數（BMI）以及基礎激素水平無顯著性差異（P>0.05），兩組具有可比性。

2.2 促排卵的治療效果 在促排卵治療中，HMG用量B組與A組比較，差異有顯著性（P<0.01），卵泡成熟所需天數，B組與A組比較，差異有顯著性（P <0.01），在HCG日子宮內膜平均厚度B組與A組比較，差異有顯著性（P<0.01）；在HCG日≥15mm卵泡個數，三線征陽性率，妊娠率，B組與A組比較，A組高于B組，但兩組間差異無顯著性(P>0.05)。。A組出現1例卵巢過度刺激綜合征(OHSS)，B組未出現，兩組無統計學意義；兩組均卵泡未破黃素綜合征(LUFS)。（見表1）

3 討 論

LE通過芳香酶的活性，阻礙雄激素向雌激素的轉化，降低機體內雌激素水平，從而解除雌激素對下丘腦和（或）垂體的負反饋作用，促性腺激素分泌增加，促進卵泡的發育和排卵；同時在外周，卵巢內雄激素暫時性的增多，從而增加卵巢內卵泡對FSH的敏感性。其次，卵巢內雄激素的增加刺激胰島素樣生長因子I，以及內分泌、旁分泌因子與FSH協同作用促進卵泡發育和排卵5。LE促排卵效果較肯定，有文獻表明LE5 mg×5d最有效6，但臨床中對PCOS患者促排卵的合適的服用天數仍舊還無法確定，我們研究表明，5mg×5d與5mg× 7d的促排卵總體療效相似，妊娠率兩組相似，但是5mg ×7d組在獲得成熟其卵泡成熟天數短于5mg×5d組，提示5mg×7d組在促卵泡成熟方面優于5mg×5組；5mg ×7d組HMG用量少于5mg×5d組，提示OHSS風險更低，本研究中5mg×5d組出現一例OHSS，5mg×7d組無一例,其沒有統計學意義，也許與樣本數少有關。對于子宮內膜的影響兩組有差異，5mg×5d組平均內膜厚度高于5mg×7d組，LE通過芳香酶的活性，阻礙雄激素向雌激素的轉化, 5mg×7d組服用天數長對內膜生長起到了抑制作用,而5mg×5d組更早解除LE作用,使雌激素水平更早升高, 對子宮內膜生長起到了良好的作用。在HCG日≥15mm卵泡個數，三線征陽性率，妊娠率，兩組比較無明顯差異，卵巢過度刺激綜合征(OHSS)和卵泡未破黃素綜合征(LUFS)兩組比較沒有統計學意義，也許與樣本數少有關。本研究表明,在對PCOS患者促排卵時,首選5mg×5d方案,如果5mg×5d方案出現卵泡發育遲緩, HMG用量多有OHSS風險患者,則可選擇5mg×7d方案,其在卵泡成熟天數,減少HMG量,促排卵效果上均有優勢。

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