注射HCG日血清孕酮水平與IVF結局的關系

徐暉 覃愛平

試管嬰兒技術的誕生與發展為許多不孕夫婦帶來了福音。但是，其成功率始終保持在40%左右，長久無法提高。如何獲得高質量、數目恰當的卵子，同時達到胚胎與子宮內膜種植窗口同步化，以獲得良好的妊娠結局是目前眾多研究者關注的焦點。本文通過回顧性比較注射HCG日不同孕酮水平中多種臨床指標及實驗室結局的差異，探討控制性超排卵中血清性激素含量的合理調控，以提高妊娠率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇本中心2006年11月至2008年11月接受IVF-ET和單精子卵胞漿內顯微注射術(ICSI)的不孕癥患者741例。所有病例均滿足以下條件:①年齡≤45歲;②排除重度子宮內膜異位癥;③排除重度輸卵管積水;④排除因預防重度或重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)而暫緩移植的病例;⑤有完整資料的病例。不孕原因包括輸卵管盆腔因素、男性因素、子宮內膜異位癥(內異癥)、排卵障礙、不明原因、夫妻雙方原因。

1.2 治療方法 垂體降調節及促排卵方案①常規黃體期長方案:治療前1周期的黃體中期(18～22 d)，給予達菲林0.8～1.3 mg降調節，降調節后月經第2天測定血清FSH、LH、E2水平，超聲監測子宮內膜厚度，當各項指標提示降調節達標(陰道超聲監測卵泡直徑＜10 mm，子宮內膜厚度＜5 cm，血清 FSH ＜5 miu/m l，LH ＜ 5 m IU/ml，血清 E2＜50pg/m l)，開始每日注射rhFSH(Serono公司生產)和(或)HMG(麗珠集團生產)，當2～3個卵泡直徑≥18 mm時，停rhFSH或HMG;②短方案:月經周期第2天用GnRH-a 0、1mg/隔日應用，第3天加用FSH和(或)HMG至注射hCG日，FSH和 HMG劑量根據患者年齡、卵巢儲備能力確定;陰道B超及血清性激素監測卵泡發育情況，當2～3個卵泡直徑 ≥18 mm時停用Gn;③超長方案:子宮內膜異位癥腹腔鏡或穿刺術后或多發性子宮肌瘤者月經第1～5天開始肌內注射醋酸曲普瑞林(達菲林)3.75mg，每月1次，共1～3次，并于末次注射達菲林28～30 d后，B超了解卵巢竇卵泡數目，并查血清FSH＜5 U/L，LH＜5 U/L，E2＜50 pg/L時達降調標準，開始每日注射rhFSH和(或)HMG，當2～3個卵泡直徑≥18 mm時，停rhFSH或HMG。以上三種方案均在停用Gn當晚9:00～9:30時半注射絨毛膜促性腺激素(HCG)10000 m IU。36 h后行陰道超聲引導下穿刺取卵術，取出卵子培養4～6 h，行體外受精IVF或ICSI，胚胎培養第3天選擇2～3枚優質胚胎移植，黃體支持使用黃體酮注射液，或加用HCG。移植術后14 d驗尿或血β-HCG，如果尿HCG呈陽性或血β2HCG＞10 IU/L，初步診斷為生化妊娠，于移植后4～6周B超檢查顯示宮內孕囊并見胎心搏動便可確定為臨床妊娠。

1.3 激素測定 注射hCG日及ET日清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，2000 r/min 離心15 min，取上層血清 2 ml，采用美國貝克曼公司生產的AccessImmunoassay Systerm DX1800全自動化學發光分析儀及免疫化學發光試劑盒檢測E2，LH，P。批內變異系數＜5%，批間變異系數＜7%。當天各項性激素質控均正常。

1.4 觀察指標 ①治療前1周期，月經第2天空腹測定血清FSH、LH、E2、睪酮(T)值、竇泡數(AFC)，了解患者卵巢基礎狀態和儲備功能。②統計HCG注射日Gn用量、Gn天數、≥14 mm卵泡數。③檢測HCG注射日血清LH、E2、P。④統計獲卵數、受精數、2PN數、卵裂數、優胚數、移植胚胎數、是否妊娠及孕囊個數。

1.5 分組標準 用ROC曲線所得臨界值將HCG日孕酮及E2/P各分成兩組。

1.6 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行分析，臨界點的確定采用ROC曲線法，兩均數間比較用t檢驗。率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 總觀察周期741個，年齡20～45歲，平均31.65歲。不育年限0.17年至25年，平均5.62年。不孕原因:輸卵管盆腔因素641周期、男方因素62周期、子宮內膜異位癥21周期、排卵障礙因素1周期、不明原因2周期、雙方因素14周期。臨床妊娠率38.33%。在年齡、不孕年限、助孕方式、助孕方案、原發/繼發、IVF周期方面各組之間均無明顯統計學差異(見表1)。

2.2 樣本分組 據ROC曲線將HCG日孕酮值分為兩組:孕酮水平≥1.04組(A組)與＜1.04組(B組)。敏感度0.684，特異度0.586。HCG日E2/P值亦分為兩組:E2/P水平≥1.51組(A1組)與＜1.51組(B1組)。敏感度0.651，特異度0.751。(ROC曲線見圖1與表2)。

圖1

表1 hCG日不同孕酮水平的臨床及促排卵情況

2.3 促排卵情況及其結局的比較 孕酮水平≥1.04組與＜1.04組間基礎 E2［前者基礎 E2為(62.0±32.1)，后者為(53.44±24.23)］，AFC(兩組的竇泡數基本相同)，Gn總量［前者為(12.49±2.23)，后者為(12.1±2.67)］，HCG 日≥14 mm卵泡數［前者為(10.96±5.03)，后者為(8.87±5.02)］、HCG日E2［前者為(3654.21±2464.25)，后者為(2189.82±1704.94)］、HCG 日 E2/P［前者為(2.17 ±1.44)，后者為(3.12±2.35)］、臨床妊娠率(前者為 33.8%，后者為46.6%)等差異有統計學意義(P＜0.5)。而基礎FSH、LH、T，Gn天數、移植日內膜厚度等的差異均無顯著性(P＞0.05)(見表1)。

2.4 各組間實驗室結局的比較 HCG日孕酮水平≥1.04組與＜1.04組間獲卵數［前者為(12.66±6.98)，后者為(9.99±5.48)］、2PN 數［前者為(8.05±4.24)，后者為(6.6±4.03)］、優胚數［前者為(5.41±3.66)，后者為(4.39±3.34)］等差異有統計學意義(P＜0.5)。移植胚胎數、受精率、卵裂率，植入率的差異均無統計學意義(P＞0.05)(見表2)。

3 討論

卵泡晚期血清孕酮水平升高是否影響IVF結局，一直存在很大的爭議。

本分析顯示:注射HCG日孕酮≥1.04組臨床妊娠率(33.8%)遠小于孕酮＜1.04組(46.6%)，兩者間差異有顯著性。早些年就有許多學者研究認為，HCG日高孕酮會降低IVF-ET成功率.原因可能在于，HCG日血清P濃度的增高與LH的顯著增高有關。Bosch［1］認為注射HCG日孕酮水平≥1.2ng/m l就視為出現了提前黃素化，發生率為38.3%，IVF的著床率和妊娠率顯著下降。Huirne JA等［2］也認為，孕酮水平升高代表“過早黃素化”(prematureluteinization)發生，會降低卵子質量，影響 IVF結局。鐘依平［3］、葉虹［4］等認為這一時期孕酮水平≥3.0ng/m l，臨床妊娠率下降。徐玉萍［5］、李麗斐［6］等亦發現觀察與調控血清性激素含量非常重要。Harada等研究發現，血清孕酮升高在對應用GNRH-A降調及HMG促卵泡生長的患者中也出現，說明孕酮升高與內源性的LH峰無關，可能是由于顆粒細胞對COH過于敏感。

表3 hCG日不同P水平的實驗室結局比較情況

另有學者有不同看法，Fanchin等［7］通過對贈卵治療的研究報告，HCG注射日血清孕酮水平升高≥2.86nmol/L組與＜2.86nmol/L組比，獲得的卵母細胞受精率、卵裂率無明顯差異，受卵者的種植率、臨床妊娠率也沒有差異，提示孕酮水平升高對卵母細胞質量影響不明顯，而是影響子宮內膜容受性。Urman.B等［8］認為注射 HCG當天增高的孕酮對胚胎著床無不良影響。GivensCR等［9］分析189個周期HCG日孕酮水平，低于0.9ng/m l的患者中，受精率明顯增高，但與高于0.9 ng/ml患者比較，兩組的臨床結局沒有意義。F.Ubaldi［10］等在1275個ICSI周期的研究中發現，HCG日P＞1.0ng/ml組(妊娠率53%)遠較P＜1.0ng/ml組(妊娠率25%)高。Doldi N等［11］在分析PCOS患者HCG日孕酮水平和IVF結局關系時得出，P高于1.2ng/ml組妊娠率較高。Martinez F等也根據ROC曲線將HCG日P水平分兩組，切入點為0.9 ng/ml，得出據HCG日孕酮水平不能預測臨床妊娠結局。Fanchin［7］等認為不同孕酮水平獲卵數、受精率、移植胚胎數無差別，但孕酮水平升高2.86～3.18 nmol/l并持續2 d，可使子宮內膜提早向分泌期改變，從而使種植窗提前，影響胚胎種植。我們的研究結果顯示，注射HCG日孕酮高對胚胎質量并無影響，孕酮≥1.04組2PN數，優胚數均較孕酮＜1.04組多，而受精率，卵裂率，植入率間差異均無顯著性。所以，我們也認為注射HCG日孕酮高會改變子宮內膜容受性，使胚胎發育與子宮內膜不同步，從而影響IVF臨床妊娠率，影響IVF結局。

我們在本研究中還觀察到，注射HCG日血清孕酮≥1.04組與孕酮＜1.04組的竇卵泡數目基本相等，但是孕酮高組的HCG日E2，≥14 mm卵泡數目，以及獲卵數等明顯高于孕酮低組，兩組間比較差別有統計學意義。所以，我們認為注射HCG日血清孕酮濃度增高可能是由于在超促排卵的過程中刺激的卵泡數目過多造成。因此，我們比較了這兩組間注射HCG日每≥14 mm卵泡孕酮值，結果兩組間比較無顯著意義，但是我們的結果顯示的是孕酮高組的每≥14 mm卵泡孕酮值(0.21±0.24)明顯高于孕酮低(0.17±0.18)組。這說明，注射HCG日血清孕酮升高非單因素造成，也許是刺激的卵泡數過多，也有可能如Doldi.N等［11］所述是大劑量外源性FSH促使卵巢類固醇合成途徑遭到某種程度破壞所致。

4 結論

注射HCG日孕酮≥1.04組臨床妊娠率(33.8%)小于孕酮＜1.04組(46.6%)，兩者間差異有統計學意義。HCG日E2/P比值降低不利于IVF結局。為提高IVF臨床妊娠率，我們可以①當HCG注射日孕酮水平明顯增高時，考慮取消新鮮胚胎移植，擇期行冷凍胚胎移植;②在COH過程中避免獲卵太多，8～10個卵對IVF結局更好;③注意觀測COH過程中E2/P值，E2/P值過低，P值過高時，結合B超情況可以考慮提前注射HCG。

［1］ Bosch E，Valencia I，Escudero E，et al.Premature luteinization during gonadotropin-releasing hormone antagonist cycles and its relationship with in vitro fertilization outcome.Fertil Steril，2003，80:1444-1449．

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［3］ 鐘依平，周燦權，莊廣倫，等．血清孕酮水平對體外受精-胚胎移植結局的影響．中山醫科大學學報，2002;23(2):124-126．

［4］ 葉虹，黃國寧，裴麗，等．控制性超排卵中血清孕酮水平升高對體外受精-胚胎移植結局的影響。實用婦產科雜志，2003，19(5):285-287．

［5］ 徐玉萍，曹云霞，叢林，等．人絨毛膜促性腺激素日孕酮水平對胚胎發育及體外受精-胚胎移植結局的影響。生殖醫學雜志，2007，16(4):255-258．

［6］ 李麗斐，張學虹，趙麗暉，等．血清性激素含量與體外受精-胚胎移植結局的關系分析．中國實用婦科與產科雜志，2006，12(22):921-923．

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［8］ Urman B，Alatas C，Aksoy S，et al.Elevated serum progesterone level on the day of human chorionic gonadotropin administration does not adversely affect implantation rates after intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer.Fertil Steril，1999，72(6):975-979．

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［10］ Ubaldi F，Camus M，Smitz J，et al.Premature luteinization in in vitro fertilization cycles using onadotropin-releasing hormone agonist(GnRH-a)and recombinant follicle-stimulating hormone(FSH)and GnRH-a and urinary FSH.Fertil Steril，1996，66(2):275-280．

［11］ Doldi N，Marsiglio E，Destefani A，et al.Elevated serum progesterone on the day of HCG administration in IVF isassociated with a higher pregnancy rate in polycystic ovary syndrome.Hum Reprod，1999，14:601-605．