急性缺血性卒中溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)研究

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(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸研究所，天津市針灸學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300193；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸研究所，國家中醫(yī)藥管理局腦病針刺療法重點(diǎn)研究室，天津 300193)

急性缺血性卒中約占腦卒中的80%，其發(fā)病突然，病情危急,是成人殘疾的第一位原因。目前，經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明有效的急性治療方法也只有超早期溶栓、卒中單元和阿司匹林。但是，由于溶栓治療嚴(yán)格的時(shí)間窗使得絕大多數(shù)患者失去了最佳治療機(jī)會(huì)。如何使更多的患者獲益是急性期治療面臨的主要挑戰(zhàn)。本文擬對溶栓治療的研究進(jìn)展及最新腦血管疾病指南進(jìn)行綜合分析，以期為急性缺血性卒中溶栓治療的臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 溶栓治療的應(yīng)用研究

1996年FDA批準(zhǔn)rt-PA上市,美國成為第一個(gè)應(yīng)用rt-PA溶栓的國家。至今使用rt-PA溶栓治療急性腦梗死已在世界范圍內(nèi)得到認(rèn)可和批準(zhǔn)。2009年1月，ESO對《缺血性卒中與短暫性腦缺血發(fā)作治療指南》進(jìn)行更新[1]：急性缺血性卒中后4.5 h靜脈應(yīng)用rt-PA(0.90 mg/kg),10%靜脈注射，其余在60 min內(nèi)靜脈滴注(Ⅰ類證據(jù)，A級(jí)建議)。發(fā)表于2000年的STARS[2]平均治療時(shí)間窗164 min。結(jié)果與NINDS試驗(yàn)相當(dāng)，但有33%違反方案要求。歐洲在批準(zhǔn)rt-PA上市后提出必須開展上市后療效和安全性觀察,從而啟動(dòng)了SITS-MOST(卒中溶栓安全性監(jiān)測觀察)[3],發(fā)現(xiàn)rt-PA上市后治療的療效與安全性與臨床試驗(yàn)的結(jié)果接近。

通過對15項(xiàng)已發(fā)表研究的meta分析顯示，使用rt-PA是有效和安全的，死亡率與違反治療方案要求存在顯著相關(guān)[4]。對多個(gè)rt-PA溶栓治療的系統(tǒng)分析認(rèn)為溶栓療效與卒中類型無關(guān),對心源性、大動(dòng)脈性或腔隙性梗死均有效[5]。限于目前醫(yī)療政策，醫(yī)生治療急性卒中患者所付出的努力和風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于治療普通神經(jīng)科疾病或其他疾病[6]。因此，諸多原因?qū)е氯芩ㄖ委熢趯?shí)際應(yīng)用中使用率較低。

2 擴(kuò)大溶栓時(shí)間窗的可能性

2.1 來自于系統(tǒng)分析的證據(jù) 對來自ATLANTIS、ECASS和NINDS等6個(gè)試驗(yàn)的2 775例患者的結(jié)果進(jìn)行集合分析，證明溶栓安全和有效,而且時(shí)間窗可能延長,治療越早預(yù)后越好[7]。治療有效OR的95%CI下限在4.5 h,與安慰劑組重疊，提示4.5 h內(nèi)溶栓仍然有效。

2.2 ECASS-Ⅲ試驗(yàn)[8]溶栓時(shí)間窗為3～4.5 h，其目的為檢驗(yàn)發(fā)病3～4.5 h溶栓的療效和安全性。該試驗(yàn)證明在起病后3～4.5 h，rt-PA溶栓能使患者獲得較顯著的療效，增加30%的預(yù)后良好的機(jī)會(huì)，與3 h內(nèi)溶栓治療相比，出血率相當(dāng)，不良事件和病死率亦相當(dāng)。至此，溶栓時(shí)間窗的時(shí)限由3 h擴(kuò)大到4.5 h用了13年。

2.3 磁共振(MRI)指導(dǎo)下的擴(kuò)大時(shí)間窗溶栓治療試驗(yàn) 1999年一系列小型的試驗(yàn)和觀察提示急性腦梗死患者在3 h后仍然有相當(dāng)比例患者存在MRI所見的彌散加權(quán)成像(DWI)和灌注成像(PWI)不匹配，這些患者仍然能夠通過溶栓治療使血管再通而獲益[9]。Tanne D[10]的研究提示檢測患者血腦屏障的完整性結(jié)合核磁共振成像(MRI)對于決策溶栓時(shí)間窗具有重要意義。

3 結(jié)語

溶栓時(shí)間窗延長并不是指醫(yī)生獲得了更多的時(shí)間，而是為更多的患者爭取了溶栓時(shí)機(jī)[11]。“越早越好”“時(shí)間就是大腦”的基本原則并沒有改變，起病1.5 h內(nèi)溶栓，患者的獲益最為突出。綜上所述，擴(kuò)大腦卒中治療時(shí)間窗是有其可行性的，當(dāng)然，這應(yīng)建立在尊重事實(shí)情況的基礎(chǔ)上，科學(xué)的實(shí)施，從而使更多的患者能夠從中受益。

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