血液透析失衡綜合征的研治現狀

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(南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029)

透析失衡綜合征(dialysis diseqilibrium syndrome，DDS)是血液透析患者常見并發癥之一，是指由于透析原因引起的腦水腫所導致的一系列神經癥狀。DDS易發生于首次透析、誘導透析以及使用高效透析器患者，常出現在每次透析結束前或之后不久，發生率3.4%～20.0%[1]，輕者出現頭痛、嘔吐，嚴重者可導致患者昏迷、死亡，故預防其發生對提高透析質量，增加患者透析依從性有重要意義，筆者將DDS的研治現狀作如下綜述。

1 發病機制

DDS發生的病理機制比較復雜，主要包括以下學說：1)血液與腦脊液之間的溶質梯度差：PAPPIUS等[2]提出“尿素反向效應”，認為透析時尿素在血漿和腦細胞中的轉運滯后，形成尿素梯度和滲透壓梯度，導致了腦水腫。有學者通過在透析液中加入尿素，發現可阻止腦水腫的進展，起到預防DDS的作用，證實了尿素清除在DDS發生中的重要作用[3]。2)血液與腦脊液之間的pH值失衡[4]：尿毒癥患者有不同程度的酸中毒，血液透析能很快糾正酸中毒。由于CO2通過血腦屏障彌散較快，而HCO3-彌散較遲緩，造成腦脊液中pH值的改善較遲，使腦細胞酸中毒持續存在，引起神經系統癥狀。另外，尿毒癥時血pH值下降，Hb和O2的親和力低，容易解離。經過透析，血液中的酸中毒得到糾正，Hb對O2的親和力增加，更容易引起腦缺氧。透析中腦缺氧也是產生DDS的原因[5]。3)其他：低血糖、低血鈉等也可誘發DDS。

2 西醫療法

2.1 短時低效透析[6]該方法最常用，血液透析時使用低效率透析器，血流量小，跨膜壓低，能減少DDS的發生，但降低了每次透析療效，同時需要增加患者透析頻次。

2.2 高鈉透析[7]高鈉透析(透析液鈉濃度144 mmol/L)使得患者在透析過程中保持較高的血鈉水平，提高血漿晶體滲透壓，改善血容量再充盈，減少DDS的發生。但高鈉透析后病人血鈉水平升高，可導致透析間期口渴、多飲和體重增加過多，給下一次透析脫水造成困難。而且，長期高鈉血癥可導致高血壓發生或加重，并對心功能造成影響。

2.3 透析結束前補充高滲糖 祝立志等[8]采用50%GS 20 mL+10%葡萄糖酸鈣20 mL在透析結束前靜注，使血漿滲透壓升高，消除了血與腦之間滲透壓差，防治腦水腫和抽搐，減少了失衡綜合征的發生。

2.4 透析過程中補充甘露醇 甘露醇是滲透性脫水藥，分子量182.17 Da，1 g甘露醇可產生滲透濃度為5.5 mosml/L。在血液透析時靜脈注射后使血液處于高滲狀態，使組織細胞和腦細胞脫水，減輕反向尿素效應及特發性滲透物質引起的腦水腫，從而預防DDS的發生或減輕其癥狀[9]。此外，還有研究[10]表明，透析中應用甘露醇脫水療法，可及時糾正和防止透析性肺腦失衡，顯著改善血透患者肺的彌散及小氣道的通氣功能，降低肺循環壓，并能反射性降低透析患者的高血壓，從而減輕心臟的前后負荷，進一步提高患者的心肺功能，同時又不影響患者殘余尿量及腎功能。

2.5 低透析液流量透析 陳東等[11]采用低透析液流量透析，將透析患者的透析液流速控制在300 mL/min，血流速控制在200 mL/min，通過對照試驗證實了該方法明顯提高了患者的尿素下降率(URR)，改善了血液透析新患者的透析充分性和療效；同時顯著降低了患者尿素清除速率和滲透壓改變速率，有利于預防DDS的發生。

2.6 血液透析濾過(HDF) 陳文濤等[12]通過患者自身對照試驗，發現HDF能顯著降低DDS的發生率。HDF是在血液透析的基礎上，使用高通透性的透析膜，提高超濾率，在輸入置換液的同時，把等量的含有大量毒素的體液從血液中分離出來的一種血液凈化方式。通過彌散和對流兩種機制同時清除溶質，能清除更多的大分子、中分子、小分子物質。故HDF治療時，能更充分的清除病人體內蓄積的毒素，降低毒素對患者身體各系統、細胞、重要器官(心、腦、腎、肝)、體液、酶、功能的影響，從而改善患者的全身狀況，減少透析近期和長期并發癥的發生，降低死亡率，提高生存質量。

2.7 可調鈉透析 可調鈉透析是指透析液鈉濃度從透析開始到結束呈由高到低變化，近幾年已在國內外逐漸被廣泛認識并應用?？烧{鈉透析只要透析液鈉濃度的起點和終點值選擇合適，即能維持透析時血鈉的高水平，且透析后血鈉濃度恢復透析前水平，到達透析結束時達到血漿鈉濃度平衡。該方法不增加患者的鈉負荷，避免高鈉的不良作用[13]。研究[14-15]顯示：下降型可調鈉曲線能有效維持血容量，其機制可能是通過先用較高的血鈉水平提高血漿晶體滲透壓，改善血容量再充盈，并可促進細胞內水分向細胞外轉移，對透析脫水過程中血容量的維持起到了積極作用，減少透析血液動力學的不穩定，并減少腦細胞水腫從而減少低血壓和失衡綜合征的發生。但目前報告多為短期內可調鈉透析的結果，可調鈉透析對患者的長期作用有待進一步的研究。

3 中醫藥療法

根據透析失衡綜合征的臨床表現，可將其歸屬于中醫學“頭痛”“眩暈”“嘔吐”“痙證”范疇。何桂順[16]認為DDS病理機制為下竅不通，濁陰不泄，逆而清濁相干，水氣上冒為患。予五苓散“急利其水”，水氣一去，清陽自升，水津四布，諸癥自止。何桂順采用五苓散加味治療DDS 26例，有效率達100%。葉任高[17]以五苓散加減，溫陽利水、降水逆，防治DDS，若頭痛眩暈較甚加白蒺藜10 g，蔓荊子10 g；嘔吐甚者加代赭石30 g；脘悶不食加白豆蔻6 g，砂仁3 g以化濕開胃；若脾腎陽衰，濁陰上逆而見嗜睡、昏迷可合用蘇合香丸1粒，以開竅醒神；若肝風內動、驚厥加大定風珠，以平肝熄風。王峰[18]認為DDS發生機理為脾腎衰敗，氣化功能減退，分清泌濁失司，濕濁不泄，存于體內，致機體自身中毒，血毒上腦，阻塞腦竅，蒙蔽心竅，惹動肝風，故出現一系列臨床表現。治療用五苓散加減以溫陽利水，降其水逆。對于最初幾次血透之后或長時間中斷血透后再行血透者，常規服用五苓散，可預防和治療透析失衡綜合征。鄒麗華等[19]以五苓散合蘇葉黃連湯加減，防治DDS，患者臨床癥狀均有不同程度改善，特別是對頭痛眩暈，惡心嘔吐，焦慮不安，視力模糊等癥狀的改善效果較好。郭培森等[20]認為DDS中醫辨證多屬陰精不足，髓海不充。治宜益氣滋陰，補腎填精。方用自擬調平湯：黃芪15 g，人參9 g，麥冬10 g，五味子10 g，枸杞子10 g，當歸15 g，川芎12 g，白芍10 g，熟地黃15 g，黃精15 g，白術12 g，葛根15 g，天麻10 g，龜板15 g，煅龍牡各30 g。在透析前1 d開始服用，長期堅持服用能顯著改善DDS癥狀。

4 結語

對于透析失衡綜合征的防治措施，目前仍處于研究開拓階段，許多治療方法仍屬經驗層次，大部分臨床研究為小樣本、短期觀察，需要進行長期的大樣本研究以尋找更好的防治措施。中醫藥在這一領域的獨特療效和巨大潛力，為我們提供了進一步深入研究的基礎和線索。

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