創傷性膈疝診治分析

鄭中鋒 戴寧凰 陳偉

胸腹部閉合性或穿透性損傷，可引起膈肌破裂致使腹腔內臟器疝入胸腔而形成創傷性膈疝［1］。創傷性膈疝常合并多部位或多臟器損傷，傷情較嚴重，由于缺乏特異性臨床表現，且常被其他合并外傷的癥狀掩蓋，易造成誤診和漏診，因此，早期明確診斷和及時手術處理尤為重要。我院1990年至2009年共收治32例創傷性膈疝患者，臨床資料總結并分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男26例，女6例;年齡16～67歲，平均年齡43.5歲;致傷原因:道路交通事故傷18例，高處墜落傷4例，擠壓傷7例，刀刺傷3例;傷后24 h內入院30例，24 h以后2例。首診收入胸外科12例，其余分別收入普外科、腦外科、骨科等。確診時間:傷后24 h內確診18例，24 h～1周內確診13例，傷后3個月以后確診1例，術前確診14例;左側膈疝29例，右側膈疝2例，雙側膈疝1例。疝內容物為胃、橫結腸、肝臟、脾臟、小腸、大網膜等，其中疝入兩種以上臟器者19例。合并其他部位或臟器損傷共30例(93.7%)，主要包括顱腦損傷、肝破裂、脾破裂、胃腸穿孔、腎挫裂傷、肺挫裂傷、心包積血、大網膜血腫、多發性肋骨骨折、血氣胸、骨盆骨折、腰椎骨折、四肢骨折等，大多數合并2種以上損傷。

1.2 臨床表現及診斷 除合并傷表現外，主要有呼吸和消化系統的癥狀和體征。本組32例均有不同程度的胸部或腹部疼痛，有胸悶或呼吸困難22例，有腹痛、腹肌緊張和反跳痛者18例，腹脹、嘔吐12例;氣管移向健側伴患側呼吸音減弱或消失17例，患側胸腔聞及腸鳴音8例。其中入院時合并失血性或創傷性休克或休克早期表現者16例。因病情危重，腹腔穿刺抽到不凝血或胃腸內容物而直接剖腹探查，未做輔助檢查4例，其余28例均先后行X線檢查或CT檢查，首次胸部透視未見異常5例，通過胸腹部X線或CT檢查確診14例。剖胸或剖腹探查術中確診18例，首次剖腹手術術中漏診2例，經再次手術確診。

1.3 治療方法 本組病例在傷后24 h內手術者18例，傷后24 h～1周內手術者13例，另1例傷后3個月來院診治，確診后手術。對早期伴有休克者，在擴容、抗休克治療的同時，積極采取手術治療，有血氣胸的患者常規安放胸腔閉式引流管，本組經左胸后外側切口手術15例，右側開胸2例，經腹部手術13例，另2例先開胸探查發現腹腔臟器損傷又同時行開腹手術。手術均在氣管插管靜脈復合全麻下進行，術中行止血及胸、腹腔內損傷臟器的處理，分別有肺修補、心包開窗引流、胃腸破裂修補、部分腸切除、脾臟切除、肝破裂修補、大網膜修補止血等，并還納疝入胸腔的腹腔內容物，膈肌破口用7-0號或10-0粗絲線間斷“8”字或褥式重疊縫合修補。

2 結果

本組30例獲得治愈，隨訪3～6個月無疝復發;死亡2例，因合并顱腦外傷、多發骨折死于失血性及創傷性休克1例，因術后并發嚴重感染死于多臟器功能衰竭1例。

3 討論

3.1 病因及臨床特點 創傷性膈疝是外傷致膈肌破裂后因胸腔內負壓致腹腔內臟器疝入胸腔引起，多見于青壯年男性，可由直接或間接暴力損傷導致，多伴發有胸腹部及其他部位嚴重損傷，可發生于開放性或閉合性胸腹部外傷，隨著我國建筑業、交通運輸業的迅速發展，各種交通事故日益增多，創傷性膈疝發生率有逐年增多的趨勢，本組交通事故傷成為主要致傷因素。本病確切發病率不清楚，有報道胸腹部損傷住院者本病發病率為0.8% ～1.6%［2］，左側膈疝發生率明顯高于右側，本組左側膈疝29例(90.6%)，與文獻報道相似，可能與肝臟的緩沖及保護作用及左側膈肌強度較右側相對薄弱有關［3］，單純創傷性膈疝少見，絕大多數同時伴有其他臟器合并傷，本組中93.7%的病例存在合并傷。創傷性膈疝根據病情進展分為急性期、潛伏期、梗阻期3種［4］。急性期可引起循環和呼吸功能障礙，其嚴重程度隨合并傷情況、膈肌破口大小、疝入臟器的多少等而有所不同;據報道一側膈肌功能喪失可使肺功能降低25% ～50%［5］，因此，本病可引起肺壓縮、縱隔移位，并導致靜脈回流障礙，常見癥狀有胸腹疼痛，胸悶氣促，呼吸困難等，常見體征有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張和腸鳴音減弱，氣管移位，患側胸部呼吸音減低或消失，傷側胸部聞及腸鳴音等。但以上表現，并非創傷性膈疝患者特有，且易被合并傷掩蓋。本組除2例外，就診大多數及時，未見梗阻期癥狀。

3.2 臨床診斷 本組資料顯示，創傷性膈疝早期診斷率低，24 h內確診僅56.3%，文獻報道創傷性膈疝住院超過24 h確診屬延遲診斷［1］，另有報道創傷性膈疝漏診誤診率高達30% ～60%［6］，有學者認為延遲診斷與早期確診相比，術后并發癥多，住院時間長［3］。因此，早期診斷對創傷性膈疝的預后密切相關。我們總結易漏診、誤診的原因有以下幾點:(1)由于膈肌損傷相對隱蔽，在多發傷急性期由于嚴重的合并傷加上危重的病情，復雜的癥狀體征，早期常因其他臟器損傷表現掩蓋了膈疝的表現，或因休克、昏迷等危重情況使診斷延遲。(2)創傷性膈疝發病率本身不高，臨床醫生詢問病史或查體不仔細，僅滿足于部分診斷。(3)嚴重胸腹部外傷行剖胸或剖腹探查時，忽略了膈肌完整性的探查，特別是患者生命體征不平穩甚至休克狀態下更易漏診，本組有2例分別在外院及本院首次剖腹探查做了其他手術未發現膈肌損傷，均2次手術方確診膈疝。(4)目前多數醫院專科劃分越來越細，臨床醫師對本專業以外的疾病不熟悉，思維局限，致使胸腹部外傷合并其他損傷患者沒有及時行有關輔助檢查，僅滿足部分體檢且不夠仔細全面也易造成漏診，本組患者初診收治胸外科僅12例。(5)右側膈肌破裂產生的癥狀不像左側那么明顯，因為肝臟可以暫時堵住裂口，肝臟疝入胸腔后在X線上給人以膈肌升高或右下肺挫傷及實變的錯誤印象，因此，更易漏診。

根據創傷性膈疝的臨床特點，結合本組資料，為減少延誤診斷，我們體會:(1)對發生在下胸部或上腹部的鈍、銳性外傷，特別是有進行性呼吸困難、臨床不易解釋的休克和急性血氣胸經積極處理后呼吸循環障礙癥狀仍無改善的病例，應考慮有膈疝的可能。(2)對胸部傷有腹部癥狀、體征或腹部傷后出現胸部癥狀者應高度懷疑本病。(3)X線檢查(包括胸透、胸片、鋇餐造影攝片等)是能作出正確診斷、方便實用、最具價值的檢查。有報道75%的膈疝患者胸部X線檢查異常［7］，本組先后經X線檢查確診者10例，常見的X線征象有胸腔內有含氣、液平的胃腸影像或致密的實體臟器影，多伴有縱隔移位，一側膈肌明顯升高，膈面模糊等。(4)對病情危重不宜搬動檢查者，不一定強求X線等檢查，應結合受傷部位，仔細查體，仍可發現胸部聽診腸鳴音等體征而確診。(5)對胸腹部外傷需行剖腹處理其他臟器損傷者，同時應常規檢查雙側膈肌的完整性，以免漏診而再次手術，本組有2例即為這種情況，應引以為戒。(6)對懷疑膈疝患者，一次胸部X線檢查正常并不能立即排除診斷，有時需多次檢查，另外，其他如CT掃描、MRI、B超、消化道鋇餐造影等檢查可根據情況選用，有助于提高術前確診率。

3.3 治療的原則 膈肌破裂后由于膈肌隨呼吸持續運動和腹腔內容物的疝入，故膈肌裂口不能自行愈合，且隨著時間的推移，病程的進展，疝入胸腔內的腹腔臟器將會越來越多，空腔臟器可能出現絞窄壞死，預后兇險。因此，創傷性膈疝一經確診，無論膈肌裂口大小，均應及時手術治療［8］。因本病常有多臟器損傷及合并傷，我們認為首先應對全身傷情進行綜合評估，對剖胸及剖腹的指征以及先后順序有時難以確定，但這一點卻至關重要，處理不好，會造成嚴重后果。我們總結如下治療原則:(1)急性創傷性膈疝如同時合并有危及患者生命的胸部或腹部復合傷，應根據其對生命威脅的大小及緩急進行評估后，選擇相應的手術切口，即搶救患者的生命為首要原則。(2)對不伴有危及生命的復合傷者，以采用腹部切口為宜，優點在于創傷小，對患者呼吸循環功能影響小，可以探查雙側膈肌，且可以處理發生率較高的腹部臟器損傷。(3)對同時合并胸腔及腹腔臟器損傷而均需手術者，宜分別做剖胸及剖腹切口，盡量避免做創傷性大、并發癥多的胸腹聯合切口。(4)右側膈疝宜選擇右胸切口，便于暴露及肝臟復位。(5)陳舊性膈疝因膈肌裂口邊緣往往與疝入胸腔的內容物粘連，宜選用剖胸切口，便于手術處理。(6)不論經胸或經腹手術，均宜采用氣管插管加靜脈復合麻醉，使肌肉松弛，便于術野顯露及還納臟器，可以減少不必要的副損傷，是手術成功的重要保證。(7)術后應及時處理多發傷和并發癥，加強抗感染，維持水、電解質平衡及營養支持等全身性治療亦同樣重要。

創傷性膈疝手術本身并不復雜，還納臟器時要注意動作輕柔、緩慢，切忌粗暴，防止扭轉，避免副損傷，膈肌裂口修補張力不能過大，一般用普通粗絲線妥善縫合即可，必要時應用自體組織或人工材料重建，膈肌邊緣撕裂者，可將膈肌縫到肋間肌或環繞肋骨縫合固定。總的來說治療效果滿意，本組治愈率93.7%，死亡的2例中，1例因復合傷嚴重致失血性及創傷性休克搶救未果，另1例因首次開胸僅滿足于胃腸和大網膜回復及膈肌修補，未發現胰腺及腹腔其他臟器損傷致二次開腹，術后并發嚴重感染、多臟器功能衰竭而死。可見，早期診斷、及時治療、正確處理合并傷、重視整體治療是提高治愈率、降低病死率的重要因素。近年來，隨著微創外科技術的大力開展，有報道在單純膈肌破裂的病例中，可采用電視胸、腹腔鏡下行膈肌修補術，被認為是具有良好前景的新方法［9］，這方面的經驗有待積累。

1 沈岳，蔣耀光主編.實用創傷救治.第1版.北京:人民軍醫出版社，2005.131-133.

2 Boulanger BR，Milzman DP，Rosatic，et al.A comparison of right and left blunt traumatic repture.J Trauma，2003，35:255.

3 董國華，景華，常春林，等.創傷性膈肌破裂的早期診斷與治療.中國綜合臨床，2004，20:823-825.

4 徐樂天主編.現代胸外科學.第1版.北京:科學出版社，2004.199-203.

5 Shah R，Sabanathan S，Mearns AJ，et al.Traumatic rupture of diaphragm.Ann Thorac Surg，2002，60:1444.

6 徐衛華，錢永躍，徐忠恒.創傷性膈疝的誤診分析.中華創傷雜志，2006，22:403-405.

7 Marts B，Durham，R，Shapiro M，et al.Computed tomography in the diagnosis of blunt thouacic injury.Am J Surg，2002，168:691.

8 姚元章，張連陽，孫士錦，等.創傷性膈肌破裂的早期診斷與治療.創傷外科雜志，2007，9:391-393.

9 魏維強，柏本建，解洪濤.電視胸腔鏡在創傷性膈疝治療中的應用.臨床誤診誤治，2008，21:69-70.