經陰道超聲診斷異位妊娠的價值

華志琴

異位妊娠是婦科常見急腹癥，是早期妊娠女性死亡的主要病因之一，因此早期診斷和治療尤為重要。本文對我院2007年1月至2009年12月門診及住院的95例經陰道超聲診斷異位妊娠患者的聲像圖進行回顧性分析，以探討經陰道超聲診斷異位妊娠的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 95例中，年齡21～42歲，平均年齡30歲;停經39～70 d;有停經史86例，無明顯停經史9例;不規則陰道出血89例，有不同程度的腹痛88例;尿HCG陽性48例，弱陽性20例，陰性1例;測血β-HCG 79例，孕酮檢測21例，放置宮內節育器11例，合并子宮肌瘤3例，合并附件囊腫4例。

1.2 方法 使用ALOKA SSD-3500及ALOKA SSD-4000型超聲診斷儀，探頭頻率5.0 MHz，患者排空膀胱，取膀胱截石位，陰道探頭表面涂上少量耦合劑，套消毒避孕套。置陰道穹窿部作多切面掃查，仔細觀察并記錄子宮大小，內膜厚度，宮腔內有無妊娠囊回聲，雙側卵巢大小、形態、附件區有無包塊，包塊的大小、邊界、內部回聲及周邊血流情況，腹盆腔有無積液、積液的深度等。

2 結果

79例經手術及病理證實，14例經臨床保守治療包塊消失，血β-HCG下降而證實。超聲診斷符合率97.89%(93/95);確診病例中輸卵管妊娠占93.54%(87/93);子宮下段手術瘢痕妊娠占3.23%(3/93);宮角妊娠占2.15%(2/93);宮頸妊娠占1.08%(1/93)。

2.1 子宮聲像圖特點 子宮體積正常或稍增大，子宮內膜7～14 mm，宮腔內無孕囊，9例宮腔分離形成單環的“假孕囊”改變。

2.2 各類異位妊娠聲像圖特征。

2.2.1 “輸卵管環”征:附件區可見較厚環狀中強回聲圍繞一個小的無回聲區的孕囊樣結構。本文10例內見卵黃囊，8例見胚芽及心管搏動。囊周邊探及半環狀低阻血流信號。阻力指數(RI):0.38 ～0.42。

2.2.2 包塊型:附件區見邊界不清的不規則混合性團塊，大小21～78 mm，包塊內部呈不均質回聲和液性暗區。左側36例，右側33例(含1例陳舊性)。所有病例盆腔均見程度不等積液，深度10～61 mm。

2.2.3 宮角妊娠:本文超聲診斷3例。2例孕囊型，聲像圖表現為子宮不對稱增大，一側宮角處突起包塊，包塊內有孕囊，其內見胚芽及心管搏動。CDFI:見半環狀血流信號。1例宮角部膨隆，其內探及不均質團塊，邊界尚清，局部血流豐富。手術后病理證實1例孕囊型為輸卵管間質部妊娠。

2.2.4 子宮下段手術瘢痕妊娠:主要有單純孕囊型和不均質腫塊型。本文3例均為不均質腫塊型，聲像圖表現，子宮呈梭形增大，子宮峽部膨隆增大，可探及混合性團塊，團塊回聲不均勻，內部回聲雜亂，與肌層分界不清，宮腔內無孕囊回聲。CDFI:包塊及周邊血流豐富。本文1例超聲未明確診斷。

2.2.5 宮頸妊娠:1例，子宮大小正常，宮腔內未見孕囊回聲，宮頸稍膨大，宮頸管內見孕囊回聲，內見卵黃囊，未見明顯胚芽及心管搏動。

3 討論

3.1 經陰道超聲診斷早期異位妊娠的價值 異位妊娠的發生率占妊娠的0.5% ～1%［1］，近年來有增長趨勢。盆腔炎癥、宮內節育器、促排卵藥物的應用及輔助生育技術的開展等，可使異位妊娠的發生率上升，而由其引發的婦科急腹癥及女性不孕是困擾育齡女性越來越嚴重的問題。早期診斷、早期治療是解決這一問題的重要途徑。單靠臨床診斷不能確定妊娠部位，尿HCG檢查存在假陽性和假陰性，雖然血β-HCG可提高異位妊娠診斷的準確性，但在鑒別異位妊娠及宮內孕流產上沒有顯著性，也不能定位和及時反映異位妊娠包塊變化情況，經陰道超聲探頭與盆腔器官接近，能更好的顯示子宮、卵巢及盆腔腫塊的細微結構及特征，獲得高分辨率的聲像圖，在孕5周時就可以見到妊娠囊，優于腹部超聲1周，為臨床選擇治療方法提供依據、贏得時間。且患者無需充盈膀胱，還可以克服腸道氣體、肥胖、腹部手術疤痕等干擾，操作方便、無創無痛、可重復性強，便于監測保守治療的效果，提高治愈率，是診斷早期異位妊娠的首選檢查方法。

3.2 各類異位妊娠的鑒別要點 “輸卵管環”征是輸卵管妊娠的特征性表現。主要見于輸卵管妊娠未破裂型。由于輸卵管管腔狹小，管壁薄弱，缺乏完整的蛻膜和粘膜下組織，著床孕卵可破壞肌壁血管導致出血，造成輸卵管壁充血腫脹。早期異位妊娠孕囊周圍有滋養層組織和充血腫脹的輸卵管包繞，經陰道超聲表現為典型的“輸卵管環”征與黃體囊腫類似，要注意鑒別。黃體囊腫無明顯停經史，尿HCG陰性還可以從其囊壁的厚度、回聲的強弱、囊內回聲(有無卵黃囊、胚芽、心管搏動)以及周邊有無小卵泡相鑒別。大多數輸卵管妊娠以包塊形式出現，是由妊娠囊血腫和粘連的周圍組織構成。主要見于輸卵管妊娠破裂型、流產型，應與卵巢黃體破裂、卵巢腫瘤扭轉、盆腔炎性包塊鑒別。子宮角部妊娠屬于異位妊娠的特殊類型，受精卵種植在子宮角部要與正常宮內妊娠、輸卵管間質部妊娠鑒別。本文1例超聲診斷宮角妊娠手術病理證實輸卵管間質部妊娠，由于間質部與子宮角部緊密相連，手術中二者鑒別以園韌帶為界，而超聲檢查園韌帶又難以顯示，故不易鑒別，但仔細觀察孕囊與子宮內膜及周圍肌層的關系有助于鑒別。剖宮產瘢痕部位妊娠是剖宮產術后的一種并發癥，嚴格說是一種特殊部位的異位妊娠，過去少見，隨著剖宮產率上升呈上升趨勢，文本3例，1例超聲未明確診斷。子宮下段手術瘢痕妊娠應與宮頸妊娠鑒別，若能顯示宮頸管形態正常且宮頸內口閉合不難鑒別。

3.3 經陰道超聲隨訪觀察可提高診斷準確性 確定宮腔內無孕囊存在是超聲診斷異位妊娠的首要環節，在子宮體腔外任何部位探及妊娠囊回聲并見卵黃囊或心管搏動，可確診異位妊娠。經陰道超聲對于孕囊型及破裂型輸卵管妊娠診斷不難。當輸卵管妊娠未破裂，臨床癥狀不典型時診斷較難，所以對有明確停經史或無明顯停經史，但有不規則陰道出血者應結合血β-HCG定量測定，血孕酮測定值。育齡女性若血β-HCG水平在6500 U/L以下，而經超聲檢查未顯示宮內妊娠囊或血β-HCG水平高于1500 U/L，則異位妊娠的可能性大［2］，應密切隨訪觀察，1～2 d復查陰道B超，直至明確診斷，提高異位妊娠診斷的準確性［3］。

1 周永昌，郭萬學主編.超聲醫學.第4版.北京:科學技術文獻出版社，2003.1394.

2 樂杰主編.婦產科學.第5版.北京:人民出版社，2000.104.

3 速存梅，陸海音.異位妊娠診斷方法的研究進展.國際生殖健康/計劃生育雜志，2009，28:260-262.