手術治療先天性白內障臨床分析

周淑英

先天性白內障是胎兒發育過程中形成的不同程度、不同形式的晶狀體混濁，大多數在出生前后即已存在，少數在出生后逐漸形成。據報道新生兒先天性白內障發病率為0．4%，新生盲兒中約30%為白內障致盲［1］，因其嚴重影響患兒今后的視力發育、視功能的發育，若不早期治療可導致患兒今后的學習、生活、就業及心理等諸多的不利。手術治療目的是恢復患兒視力、減少弱視和促進融合功能發育為主。本文將19例先天性白內障手術治療結果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取19例31眼先天性白內障患兒，男8例，女11例;最小年齡3個月。＜3歲8例12眼，3～8歲11例19眼。其中繞核性白內障5例8眼，全白內障7例12眼，膜性白內障3例5眼，前極性白內障2例3眼，后極性白內障2例3眼。＜3歲則行超聲乳化白內障吸出術?！?歲者則行超聲乳化白內障摘除聯合人工晶體植入術或3歲前曾行白內障吸出術者可進行二期人工晶體植入術。

1．2 手術方法 采用全麻、局麻或表麻，作以穹隆部為基底的結膜瓣，在上方角鞏膜緣處行3．2 mm的鞏膜隧道切口，15°刀穿刺前房，前房內注射黏彈劑，用撕囊顳行5 mm連續環形撕囊，水分離后，一般采用超聲乳化I/A吸出混濁晶體皮質及軟核，打磨后囊膜至透亮，如有玻璃體漏脫可行前段玻璃體切割術，前房內注入黏彈劑后植入人工晶體至水平位，沖洗前房，用匹羅卡品縮瞳，術畢球結膜下注射妥布霉素1～2萬U+地塞米松1～2 mg，泰力必妥眼藥膏涂眼，包扎單眼。若雙眼白內障患兒可行雙眼分別手術，間歇時間為3～5 d，手術方法同上;不植入人工晶體＜3歲雙眼白內障患兒，雙眼可同時行超聲乳化白內障吸出術。術后典必珠2次/d點眼，雙氯芬酸鈉4次/d點眼，復方托品酰胺2次/d點眼，必要時球結膜下注射妥布霉素1～2萬U+地塞米松1～2 mg。若患兒合作者每天查視力、眼壓、裂隙燈眼底等情況。

1．3 術后隨訪 隨訪時間12～36個月查視力、眼壓、裂隙燈、眼底、雙眼立體視、屈光狀態、有無弱視和并發癥等進行觀察，及時發現和治療后發性白內障，驗光配鏡，弱視訓練治療。

2 結果

2．1 視力恢復情況 8例檢查不合作，檢查合作11例(18眼)。視力 ＞0．6有5眼，＞0．3有8眼，＞0．05有2眼，無明顯改善＜0．05者3眼，其中斜視2例，伴眼球震顫1例，視力均＜0．05。

2．2 前房反應、虹膜后粘連、人工晶體夾持情況 人工晶體植入術后未發現晶體夾持。都有不同程度前房反應，表現為角膜內皮水腫、房閃、少量纖維素性滲出，主要位于瞳孔區及人工晶體表面，通過處理，一般1～2周內消失。人工晶體植入的有2例3眼出現局限性后粘連，經阿托品散瞳后拉開。

2．3 后囊膜情況 先天性白內障術后后囊膜增生膜的形成，一直是眼科醫生面臨的難題，晶狀體前囊下及赤道部有大量活性上皮細胞，兒童增生尤為旺盛，易向后囊移行增生，最后導致后發性白內障。后囊混濁的形成被認為與年齡相關，年齡越大的患者發生率越低。后發性白內障是指白內障手術摘除后或外傷性白內障部分吸收后，在瞳孔區殘留的晶狀體皮質或形成纖維化膜的特殊狀態［2］，Nd:YAG激光對治療后發性白內障有一定療效，但患兒不合作、眼球震顫等有時不太適用，且有較高復發率。

3 討論

先天性白內障對兒童視力、視功能的危害很大。正常新生兒出生2～3個月已有相當好的雙眼單視功能、固視反射功能，隨之出現色覺，立體視覺也逐漸形成。生后6個月視力提高較快，持續至8歲。視力發育的重要時期是0～3歲。在此階段出現白內障，不僅視力損害，而且無法完成雙眼單視功能和視覺發育。據此，先天性白內障手術時機的選擇宜早，一般應在生后2～3個月前進行，單側白內障可早些。

隨著白內障顯微手術技術的發展和人工晶體質量的提高，超聲乳化白內障摘除聯合人工晶體植入術已成為治療白內障最先進的技術之一，因手術風險小、組織損傷少、切口小、手術時間短、術后炎性發應輕、視力恢復快等特點，在臨床上廣泛應用，大多數學者認為2～3歲以上兒童眼球大小，屈光狀態以及解剖均與成人接近，因而在這一時期行超聲乳化白內障摘除聯合人工晶體植入可以使患兒得到充分的視覺刺激，對建立正常的視功能極為有利［3］。這也是筆者對≥3歲患者一期植入人工晶體的時機把握。需植入人工晶體者術前常規測量術眼角膜曲率和眼軸長度，經SRK-2公式自動計算確定人工晶體的屈光度，筆者認為＜8歲兒童植入人工晶體后保留輕、中度遠視以補償發育帶來的近視趨勢，根據檢查結果以欠矯10%～20%為宜。這雙眼白內障人工晶體屈光度選擇為:2～3歲術后的屈光狀態為+1．0～2．0D;4～5歲為 +1．0D 左右;6～7歲為0D 左右;8歲以上為－1．0D左右，同時要根據患兒眼軸的發育情況加以調整的研究基本相符［4］。但是手術摘除白內障只是恢復視力的第一步，不一定能使患兒視力恢復到正常同齡兒水平，第二步仍需矯正屈光，并發癥治療及進一步對弱視持續綜合治療。因嬰幼兒的保健機制相對滯后，早期發現并施行手術相當不易。然而，即使出現兒童白內障超過了視覺發育的關鍵時期，對白內障手術還是不能放棄，盡早使視軸保持清晰能最大限度提高視力。

因此先天性白內障視力恢復的最主要因素一是手術時機的把握，早期發現、及時就診;另一個是為無晶體眼進一步的光學矯正，及時處理手術后的并發癥，及時對弱視眼的綜合治療，才是保障視力恢復的關鍵。

1 劉家琦，李風鳴主編．先天性白內障．實用眼科學．第1版．北京:人民衛生出版社，2002．389．

2 何守志主編．晶狀體病學．第1版．北京:人民衛生出版社，2002．1476．

3 梅軍，鐘元元．兒童先天性白內障摘除肝素化人工晶狀體植入．眼外傷職業眼病雜志，2005，4:262-263．

4 張振平，陳偉蓉主編．晶狀體病學．第1版．廣州:廣東科學技術出版社，2005．227．