經鼻蝶竇入路垂體瘤切除術后嚴重并發癥的防治

左書浩 張向艷 李建華

20世紀60年代由于guiot和Hardy的不懈努力，經鼻蝶竇入路顯微外科切除垂體瘤的方式又逐漸為人所接受。目前對于95%的垂體腺瘤和其他鞍內病變而言，經蝶竇顯微外科手術是其治療方法之首選。經蝶竇手術入路有很多優勢，安全性高、并發癥少是其中最重要的。本文回顧我院96例與其他醫院2例垂體瘤患者臨床資料，就該術式常見并發癥及其防治報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 自2003年3月至2011年3月共對96例垂體瘤患者經單鼻孔蝶竇入路行腫瘤摘除術。96例垂體瘤患者術前均常規測視力、視野和眼底檢查，同時行垂體內分泌檢查。其影像學檢查包括蝶鞍部薄層CT和MRI掃描。有明顯垂體功能低下者術前適當給予替代治療。術前高泌乳素者給予溴隱亭2～4周。數日反復進行鼻腔沖洗，剪鼻毛并點抗生素。病例中男42例，女54例;年齡31～75歲，平均年齡56．3歲。主要的臨床表現為頭痛、視力和視野改變，內分泌的改變和部分顱神經麻痹等。

1．2 手術基本過程 全麻成功后取仰臥位，床頭高腳底30，頭后仰20°～30°，保護眼睛，防止消毒液進入眼部。常規消毒，鋪無菌巾，僅露鼻尖，雙側鼻腔絡合碘消毒。腎上腺棉片置入鼻腔內以減少出血。在鼻中隔皮膚和黏膜交界區靠近黏膜處，橫行切開黏膜，剝離子分離同側鼻黏膜，并保持其完整性。在骨性和軟骨鼻中隔交界處折斷，并分離至對側鼻黏膜，置入鼻牽開器，暴露雙側蝶竇開口，打開蝶竇腹側壁并清除蝶竇黏膜。顯露鞍底，磨鉆打開，可見硬膜。長針穿刺鞍內了解是否有血液和腦脊液。定位準確后切開硬腦膜，腫瘤質地軟可自行涌出，刮匙按順序刮除腫瘤，同時注意保護垂體組織，0．9%氯化鈉溶液反復沖洗殘腔，殘腔內填塞明膠海綿，將鼻中隔及軟骨復位，雙側鼻腔內填充凡士林紗條以壓迫鼻中隔黏膜，促進復位和愈合。

1．3 結果 96例患者療效穩定94例，死亡2例，其中術后海綿竇損傷和血管并發癥所致顱內血腫形成1例，雖經開顱急行血腫清除術，但也未能挽救患者生命。術后腦脊液鼻漏進而發展為顱內感染、腦膜炎，雖經抗炎和腰穿并腰大池持續引流1例。但終因感染加重，膿毒敗血癥形成并加之年老體弱等不良因素的存在而死亡。下丘腦損害和視力損傷1例。腦干損傷1例。后兩種嚴重并發癥病例取之于其他兄弟醫院。

2 討論

2．1 血管并發癥和海綿竇損傷防治 臨床病例非常少見，但血管損傷是經蝶竇手術的重要并發癥，也是手術死亡的重要原因。一般而言，血管損傷通常是致命的。頸內動脈的顱內部分往往是最易受損的，其次是顱底動脈環的組成部分。由于腫瘤與動脈結構緊密相連，在手術過程中如撕裂、穿孔、剝離動脈而造成血管痙攣或腔內出血，形成顱內出血、血栓性卒中、栓塞性卒中、假性動脈瘤和經動靜脈瘺等。懷疑血管損傷時，術后立即行血管造影。輕柔操作及避免過度牽拉腫瘤壁，避免偏離中線，反復確定骨性標志是預防這些并發癥的最有效手段［2］。另外海綿竇和海綿間竇的損傷在臨床上也不能完全避免。包繞海綿竇的垂體腺瘤有諸多共性之處。腫瘤可能只于海綿竇的中間壁粘連，但是在其他侵襲性更強的腫瘤，腫瘤直接侵犯海綿的小間隙。將腫瘤與中間硬腦膜剝離，搜尋海綿竇內腫瘤過程中，或者是過分填塞蝶竇止血時均能損傷海綿竇及其成分。在這些操作過程中，頸內動脈和第Ⅵ顱神經最易受傷，第Ⅲ、Ⅳ顱神經次之。輕柔操作、對解剖結構的細致觀察及使用明膠海綿準確填塞止血有助于這些并發癥的發生。

2．2 腦脊液漏并顱內感染 腦脊液漏是經鼻中隔粘膜蝶竇入路垂體腺瘤手術常見的并發癥，當合并顱內感染嚴重時，特別是老年人可能導致嚴重的不良后果。據報道，經蝶竇入路垂體瘤摘除術，術后腦脊液漏的發生率為0．5% ～15%，近年來其發生率在逐年下降［3］。我科僅發生1例，約占1%，并且為老年女性已經75歲，術前有視力視野的改變。經腰穿腰大池引流放腦脊液一周，但效果不佳。后再次全麻手術行鞍底修補。術后第二日轉當地醫院治療，具體治療措施不詳，最后死于顱內感染。Shiley等［1］報道經鼻中隔粘膜蝶竇入路垂體腺瘤手術后腦脊液漏的相關分析，僅術中發生腦脊液漏具有統計學意義，而與垂體腺瘤的大小、組織學類型無關。這提示對于術中發生腦脊液漏的患者應采取積極有效的方法來防止術后腦脊液漏發生。術后腦脊液漏發生的主要原因是手術過程中鞍隔破裂，而沒有成功修補。有一些雖然仔細修補，術后患者因咳嗽、便秘等原因的存在，致使修補物脫出而發生。因此預防術后腦脊液漏最主要的環節是術中盡最大可能避免鞍隔的破壞，一旦損壞及時進行嚴密修補。

2．3 丘腦、腦干損害和視力損傷 本組下丘腦損害及視力損傷患者主要的臨床表現為停經泌乳和視力減退，該病例取自于兄弟單位。下丘腦損傷的原因可能是手術直接損傷后者是有手術操作引起的出血和缺血等所致。下丘腦的損害臨床表現為死亡、昏迷、尿崩、意識喪失和自主神經功能紊亂，后者包括病理性肥胖、難控制的饑餓體溫調節失控和水電解質及酸堿平衡紊亂等。這些并發癥在過去較為常見，特別是有過開顱史和放療過的患者。輕柔和嫻熟的手術技巧、避免牽拉瘤壁及垂體柄組織可以大大降低這些并發癥的發生率。腦干損傷可能發生于入路定位錯誤并破壞斜坡時，更多見于腫瘤較大并侵犯斜坡欲暴露其下的硬腦膜并切除腫瘤時。與下丘腦損傷的機理和機制基本相同，視神經和視交叉損害的原因可以為手術直接所致，也可以為出血和缺血有關。在置入牽開器的過程中如操作過于魯莽和定位失誤等均可造成顱底骨折而損害視神經和視交叉而影響視力和視野，重者失明。很多患者手術前已有視力和視野的改變，視神經和視交叉本身脆弱，致使其更易遭受損傷。已行開顱手術或者放療患者，常常合并粘連，視力和視野的損傷更易出現。防止這些并發癥的發生主要手段是熟練掌握骨性解剖標識、輕柔仔細的操作技巧和術中使用電視監測系統等。另外在進行鞍底重建時，蝶鞍填塞不足可以造成空泡蝶鞍的發生而致視交叉下垂。而蝶鞍過度填塞可以使視交叉受擠壓，從而影響視力，重者可致失明。

另在經鼻中隔蝶竇入路垂體瘤切除術中和術后尚有比較少見的嚴重并發癥，腫瘤復發再次手術亦使得并發癥發生率和嚴重性均有所增加。如何盡最大可能地避免合并和并發癥的發生特別是嚴重合并、并發癥仍是擺在神經外科醫生面前的一項重要挑戰。我們的經驗是首先術前認真復習影像學資料，仔細解讀腫瘤組織與周圍血管、神經組織和骨性結構的毗鄰關系。術中應輕柔、細致操作，辨清解剖標識后方可進入下一手術動作。沿骨性鼻中隔在粘膜下操作時應嚴格中線進行，以避免損傷視神經、海綿竇、海綿間竇、頸內動脈和腦干等重要組織。手術后嚴密觀察病情變化，有將可能發生嚴重并發、合并癥時，判斷果斷準確和及時診斷處理，使得對神經組織的不必要損傷減少到最小程度。總之，經鼻蝶竇入路垂體瘤切除術的術前中后的每一個環節均應認真、仔細、謹慎，稍有疏忽可能造成無法彌補的損失，甚至于死亡的代價。

1 Shiley SG，Limonadi F，Delashaw JB，et al．Incidence，etiology，and management of cerebrospinal fluid leaks following trans-sphenoidal surgery．Laryngoscope，2003，113:1283-1288．

2 佟懷宇，魏少波，孟祥輝，等．經蝶竇垂體腺瘤手術中發生腦脊液漏的原因和防治．中華神經外科雜志，2011，27:157-158．

3 Law ER，Fode NC，Redmond MJ．Transsphenoidal surgery．Pituitary，1999，2:163-170．