超聲診斷胎盤早剝的價值

張俊格 閻志良 趙永會

懷孕20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出以前，一部分從子宮壁剝離下來稱胎盤早剝。本病的發生率為妊娠的1%左右［1］。本文就我院近年來，超聲檢查胎盤早剝的一組病例，進行回顧性分析，以提高胎盤早剝的診斷率。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇1994年1月至2010年1月在我院行產科超聲檢查胎盤早剝患者52例，年齡23～37歲，平均年齡25．4歲;孕周24～40周，其中24周4例，25～30周7例，31～36周11例，37～40周31例。52例中，經手術證實42例;保守治療11例，動態觀察，良性轉歸。初產婦45例，經產婦8例。

1．2 儀器 采用東芝SSA-140、日立 EUB-5500彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率3．5 MHz。

1．3 檢查方法 按照常規超聲檢查胎兒步驟，了解胎兒胎心及胎動情況。主要檢查胎盤的大小、形態、位置、邊界、厚度、胎盤內部回聲、胎盤和宮壁間是否有異常，測量羊水深度以及羊水渾濁程度。

1．4 診斷標準［2］輕型:有不規律性腹部疼痛，有的患者無任何癥狀。子宮軟、宮縮不明顯、腹部無壓痛、沒有貧血，胎心可以正常。產后發現胎盤剝離面積＜1/3。中、重型:急性病容、血壓低、持續性腹痛或陰道有出血，胎心不正常，子宮硬、腹部壓痛明顯、嚴重者有休克等，產后、術后發現胎盤剝離面積＞1/3。

1．5 聲像圖表現 典型聲像圖特征［1］:(1)胎盤后血腫 胎盤與子宮壁之間出現不規則形態的無回聲區，厚度＞5 cm;(2)胎盤邊緣出血血腫形態、回聲、大小，根據病程、出血量而不等;(3)血液如透入羊膜腔，羊水透聲性下降，其內可見漂浮的微弱回聲、中等回聲;(4)可伴有胎兒不正常，胎心不規律，嚴重的胎死宮內［3］;(5)彩色多普勒表現剝離處血流不明顯［4］。

2 結果

53例輕、中、重型均經手術或分娩證實。超聲證實24例輕型患者中的22例，診斷符合率91．7%。漏診的患者中后壁胎盤剝離面積小1例，血腫未形成;顯性出血1例，而且無明顯剝離征象而未被發現。29例中、重型患者，除1例為顯性出血，但缺乏超聲特征圖像外，其余28例均準確診斷，診斷符合率為96．6%。

3 討論

胎盤早剝為妊娠晚期的嚴重并發癥之一，發病機制尚不完全明了，可能為:(1)孕婦患有重度高血壓，慢性高血壓引起了血管的病理變化;(2)孕婦腹部受到外力撞擊;(3)妊娠晚期孕婦長時間仰臥位，造成子宮靜脈壓力增高，引起蛻膜靜脈擴張等原因有關。胎盤早剝病因不太明確，但起病比較急，發展速度快，如果搶救不及時母親可能發生大出血、休克、子宮胎盤卒中;胎兒可能發生宮內缺血、缺氧、甚至胎死宮內，危及母親、胎兒的生命，而超聲是評估胎盤早剝的唯一實時、準確的檢查方法。胎盤早剝一般具有典型的臨床表現和聲像圖特征，較易做出診斷，超聲檢查診斷符合率高，而對于臨床癥狀不明顯和超聲圖像表現不典型(出血量少)，特別是剝離面極小的患者，超聲檢查易造成漏診、誤診，以致延誤救治時機。因此，在超聲檢查過程中，要仔細觀察胎盤全貌，胎盤邊緣與子宮壁連接情況及胎盤內部回聲，準確測量胎盤厚度，沒有典型超聲圖像表現時，超聲醫師就要動態地觀察圖像，綜合全面資料分析、判斷，尤其是要充分利用彩超，它能比較真實、客觀、準確反映出胎盤的血流的變化，同時要和以下疾病相鑒別:(1)胎盤靜脈竇:易誤診為積液性胎盤早剝，此時要仔細觀察，可見血竇內的無回聲為緩慢流動的血液可鑒別(因血流速度緩慢彩色超聲不能探及血流信號)。(2)子宮肌瘤:肌瘤發生在胎盤附著處且回聲較低時，易與胎盤早期剝離相混淆。(3)胎盤血管瘤:易誤診為血腫，用彩色超聲:血管瘤探及血流信號可鑒別。(4)胎盤囊腫:胎盤內可見單個或多個液性暗區，若靠近子宮側易混淆。彩色超聲是診斷胎盤早剝非常重要的檢查手段。假如超聲看見胎盤厚度增加、形狀改變、其內部結構紊亂、回聲不均勻，發現胎盤和子宮壁之間有無回聲區、低回聲區表現時，就應該高度警惕胎盤早剝，如果能綜合分析、考慮、此時超聲一般容易診斷。如果胎盤后無回聲區比較大時，胎盤的胎兒面向羊膜腔突出，有時可以發現胎兒偏向胎盤的對側，超聲診斷胎盤早剝非常容易。如果血液進入羊水，可見羊水渾濁不清，發現羊水內有點狀漂浮物，可以幫助診斷。但是因為胎盤早剝的位置不同、面積大小不一樣、出血的嚴重程度不等，超聲表現千變萬化，必須和上述疾病鑒別。如果胎盤的邊緣和宮壁分離，胎盤后方的血腫沒有形成，就發現不了典型的超聲圖像，或胎盤后壁血腫面積較小就容易被漏診［5］。本文受檢的患者中，超聲證實24例輕型胎盤早剝中的22例，診斷符合率91．7%。超聲證實29例中、重型中的28例，診斷符合率為96．6%。只要有高分辨率的彩超機，又有有經驗超聲醫師密切結合患者的病史、臨床癥狀、體征、又能規范、詳細、認真檢查、認真鑒別診斷，綜合考慮、判斷就不至于漏診。

胎盤早剝是妊娠出血的原因之一，是妊娠非常嚴重的并發癥，一般起病隱蔽，但發展、變化非常快。如果診斷不明確、治療不果斷，就威脅胎兒的生命，甚至威脅母親的生命。目前診斷胎盤早剝實驗室還沒有特異性的診斷標準，超聲是診斷胎盤早剝的重要手段，對中、重型胎盤早剝的診斷迅速、準確，對輕型胎盤早剝具有無創，可重復檢查等優點。超聲診斷胎盤早剝有很高的符合率，有很高的臨床實用價值，是產科急診首選方法之一。

1 周永昌，郭萬學主編．超聲醫學．第4版．北京:科學技術文獻出版社，2002．1425．

2 王純正主編．超聲診斷學．第2版．北京:人民衛生出版社，2009．446．

3 嚴英榴，楊雄，沈理主編．產科超聲診斷學．第1版．北京:人民衛生出版社，2003．106．

4 盧丹，陳欣林．彩色多普勒超聲診斷胎盤早剝的臨床價值．中華醫學超聲雜志(電子版)，2006，3:123-124．

5 張蘭華主編．急診超聲診斷手冊．第1版．北京:北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1997．101．