全長交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折

孫建輝

股骨遠端骨折多為高能量損傷，由于股骨遠端解剖復雜，松質骨結構，皮質薄，髓腔寬，骨折遠端可固定范圍有限，目前還沒有一種方法能夠完全治療這類骨折存在的所有問題。為探討全長交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折的可行性及臨床價值，我院自2002年1月至2007年3月，應用全長交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折22例，術后早期傷肢功能鍛煉，獲得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組22例，男16例，女6例;年齡17～45歲，平均年齡24．5歲;致傷因素，交通事故14例，摔傷6例，砸傷2例;骨折類型:螺旋骨折12例，斜型骨6例，橫型骨折3例，粉碎骨折1例，手術時間為傷后4 h～6 d。

1．2 治療方法

1．2．1 術前計劃:交鎖髓內釘的臨床效果大部分取決于術前、術中仔細計劃，術前X線一定要保證質量，要健側股骨全長X線片，術前測量股骨和準備髓內釘的理想長度是必要的，臨床測量鎖釘長度，從大粗隆頂點到髕骨上緣的長度加2～3 cm，另外可以根據X線片比例尺測量長度。健側股骨長度對術中矯正肢體長度提供有用的標記，X線測量已知長度髓內釘放置于健側大腿投照X線，更為精確。

1．2．2 手術方法:常用連續硬膜外麻醉或靜脈復合全身麻醉。手術在C臂監視或術中X線攝片定位下進行，遠端釘頭距關節的距離控制在1．5～2 cm，勿進入膝關節。釘的置入方法按常規交鎖髓內釘順行法進行操作，骨折處局部切開復位，依據骨折類型，輔助以鋼絲，絲線或可吸收線等捆扎固定，有大塊骨缺損或粉碎嚴重的，取自體髂骨移植。

1．3 術后處理 術后第2天即開始鼓勵并指導患者進行膝關節和股四頭肌功能鍛煉，主、被動鍛煉相結合，循序漸進，早期可依據患者對疼痛的耐受情況，適當給予鎮痛藥物，有利于患者配合并堅持鍛煉，本組所有病例術后2周膝關節屈曲達90°以上，1個月后膝關節活動范圍達到成接近于正常。

2 結果

本組22例全部獲得隨訪，隨訪時間6～25個月，平均15個月。骨折均一期愈合，平均骨折愈合時間為6．4個月，所有病例均未出現感染，下肢深靜脈血栓形成，股四頭肌粘連、攣縮、膝關節僵硬，髓內釘均無斷裂，無鎖釘退出。

3 討論

3．1 股骨遠端一般指股骨下1/3，在文獻中這個區域定義范圍很廣。股骨的負重軸與垂直線有3°，解剖軸與垂直軸有7°(平均9°)的外翻角。正常膝關節的關節軸平行于地面，解剖軸與膝關節軸在外側成81°角。在進行股骨遠端手術時，每一患者都要與健側比較，以保證股骨有正確的外翻角，并保持膝關節軸平行于地面。股骨遠端骨折外翻畸形的原因可能與髁脛束緊張引起骨折短縮、外翻愈合有關，另外技術原因也是一方面，如大腿支持不夠，致術中復位不全，產生外翻畸形，若在術中外展患肢，使髁脛束松馳，可以減少外翻的發生。因此，股骨遠端骨折的治療方法是否恰當，對患者的骨折愈合，膝關節功能優良，有著十分重要的作用。

3．2 股骨遠端骨折常存在嚴重的軟組織損傷，骨折粉碎、骨折延伸到膝關節和股四頭肌伸膝裝置，在治療上即要達到骨折的解剖復位，又要保留膝關節功能，固定，手術可能比較困難，目前臨床上內固定種類大體可分為偏心型固定和中心型固定兩大類。以交鎖釘髓內釘為代表的中心型固定方法治療負重骨的骨折時，明顯優于鋼板的偏心型固定方法，交鎖釘的髓內中心型固定，更接近于下肢力線，能有效控制骨折部位的軸向力線，骨折兩端分別用2枚鎖釘固定，可有效防止骨折端的旋轉，重疊成分離移位，符合股骨的生物力學特點，因此被稱為生物性內固定技術［1］。另一方面，髓內釘固定，軟組織剝離少，不破壞骨折端附近的血運，骨膜血運破壞少，降低了手術的感染率，擴髓的骨碎屑沉積在骨折部位，相當于自體植骨，可以促進骨折愈合。再一方面，髓內釘取出后，再骨折的可能性小，而鋼板、螺釘取出后，由于螺釘孔眼的存在，常有再骨折的可能，交鎖髓內釘技術具有創傷小、出血少、固定堅強，不破壞局部血運，提高了骨折愈合率，降低感染，而且它是均分負荷型而不是遮擋負荷型內固定，生物力學性能具有明顯優勢。

3．3 股骨遠端骨折的內固定多種多樣，各具優勢，也各有不足。目前許多地方采用逆行股骨髁上髓內釘治療，股骨髁上髓內釘，以適應股骨髁上的形狀，其頂端向前成角8°，符合股骨髁部生物力學的要求［2］，穩定性高，固定牢固。但也存在一些潛在不足，關節內入口，可引起膝關節粘連、僵硬、髕股關節退變和滑膜金屬反應，如骨折感染導致化膿性關節炎，其處理和髓內釘的取出都是一個棘手的問題。另外，釘的遠端大多數都在股骨中段或近端，可產生梯度并導致股骨骨折。再者，逆行穿釘時，關節內開口，骨碎屑殘留關節腔內，引起關節內游離體，增加膝關節創傷及引起功能障礙。彭興平等［3］報道于關節鏡下操作同時將關節腔的積血、骨碎屑等沖洗吸出，避免引起創傷性關節炎，但因關節鏡價格昂貴，不宜在基層醫院推廣。

3．4 全長交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折，也存在一定不足，對于股骨遠端骨折，特別是髁部骨折，或遠端骨折低位時，用順行穿釘法遠端固定不夠可靠，遠端置釘困難，有時為獲得遠端能鎖定2枚螺釘，而將髓內釘針末端鋸短1～1．5 cm［4］，勢必增加術前或術中的工作量。

對于股骨遠端骨折，精細的處理軟組織，恢復伸膝裝置，配合早期活動膝關節，均會明顯改善治療效果，獲得優良的膝關節功能。

1 司楓，李昊，姜濤．等．髕韌帶小切口逆行交鎖釘治療股骨下段骨折．實用骨科雜志，2007，13:293．

2 羅先正，邱貴興主編．髓內釘內固定．第1版．北京:人民衛生出版社，1998．112．

3 彭興平，徐立新，吉明，等．關節鏡下逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端A型骨折32例．中國骨與關節損傷雜志，2007，22:503．

4 田偉主編．積水潭實用骨科學．第1版．北京:人民衛生出版社，2008．468．