深靜脈應(yīng)用胺碘酮治療普胸外科圍手術(shù)期室上性心律失常臨床分析

李冰 郭占領(lǐng)

隨著手術(shù)技術(shù)的日趨成熟、麻醉技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，普胸外科可實(shí)施手術(shù)患者的年齡上限在不斷提高，可實(shí)施手術(shù)的難度也在不斷增加。目前我院胸外科已實(shí)施普胸外科手術(shù)患者中老年占59%，高齡占18%，最大年齡為81歲。我國(guó)自20世紀(jì)80年代初應(yīng)用胺碘酮以來(lái)，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但在臨床用藥中仍缺少胺碘酮在外科圍手術(shù)期出現(xiàn)的各種心律失常方面的指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)。本文總結(jié)了我院在治療普胸外科圍手術(shù)期出現(xiàn)的室上性心律失常方面的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院2004年4月至2009年12月行普胸外科手術(shù)治療后圍手術(shù)期出現(xiàn)室上性快速心律失常患者108例，其中男66例，女42例;年齡45～81歲;陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速62例(52．5%)，快速性心房顫動(dòng) 53 例(44．9%)，心房撲動(dòng) 3例(2．5%)。老年患者76例(70%);高齡患者30例(28%)，其他32例(30%)。其中86例(79．6%)患者術(shù)中行深靜脈穿刺置管，22例(20．4%)術(shù)后行深靜脈穿刺置管。其中86例(79．6%)患者為食管癌或賁門癌手術(shù)患者，22例(20．4%)患者系肺部手術(shù)及縱膈手術(shù)患者。該組所有患者術(shù)前心電圖檢查未見特異性改變，術(shù)后1～2 d內(nèi)突發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速。

1．2 治療方法 該組常規(guī)給予全程心電監(jiān)護(hù)，無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，給予胺碘酮治療。胺碘酮150 mg以0．9%氯化鈉溶液稀釋至20 ml，20 min內(nèi)緩慢靜脈注射，繼以用微量注射泵以1 mg/min的速度靜脈注射維持。停藥指征:(1)已轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律;(2)未復(fù)律但用藥達(dá)24 h;(3)心室率＜60次/min;(4)正常血壓者收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)或高血壓者收縮壓下降＞50 mm Hg;(5)有嚴(yán)重不適不能耐受用藥。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者均在24 h內(nèi)恢復(fù)竇性心律，平均7．6 h。其中12 h內(nèi)復(fù)律95例，另13例24 h內(nèi)復(fù)律(均為高齡患者)。用藥前平均心室率(150±24)次/min，首劑用藥后30 min平均心率降至(121±12)次/min。用藥前收縮壓(130±16)mm Hg，用藥后(128±14)mm Hg，用藥前舒張壓(86±10)mm Hg，用藥后(82±11)mm Hg，用藥前后收縮壓、舒張壓比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。用藥后無(wú)收縮壓＜90 mm Hg及心室率＜60次/min的情況發(fā)生，未見心功能惡化、傳導(dǎo)阻滯及竇性停搏。

3 討論

老年患者、高齡患者及高難度手術(shù)患者圍手術(shù)期易發(fā)生各種心律失常，尤其是竇速、房早、室早、快速型心房顫動(dòng)和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，其中較難處理是快速型心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上速、頻發(fā)室早、室速等。

老年人易發(fā)生心律失常的主要原因在于:(1)隨著人體老化的進(jìn)程，同其他器官系統(tǒng)一樣，老年人的心血管系統(tǒng)在解剖、組織結(jié)構(gòu)及生理功能上都發(fā)生衰老改變，其中心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的老化改變有:竇房結(jié)起搏細(xì)胞減少，彈力纖維和膠原組織增生，傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生纖維化、淀粉樣變性;二尖瓣環(huán)、主動(dòng)脈瓣環(huán)以及室間隔頂部發(fā)生不同程度的鈣化，使鄰近的房室結(jié)、希氏束、右束支和左束支受累及。因此老年人容易出現(xiàn)以起搏功能低下、傳導(dǎo)功能障礙，以及心肌纖維化和缺血所致異位興奮激動(dòng)為特點(diǎn)的心律失常。(2)老年人常常患有的高血壓、冠心病、糖尿病和腦血管疾病又了加重心臟功能的損害。(3)同時(shí)，由于老年人肝腎功能減退，藥物在體內(nèi)的半衰期延長(zhǎng)，使得老年人對(duì)藥物的耐受性較低，易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常。因此積極尋找安全、有效的抗心律失常藥物，對(duì)降低老年心律失常的發(fā)生率和死亡率有重要意義。

胺碘酮用作抗心律失常藥物已三十余年，它在心律失常治療中的地位褒貶不一;但自20世紀(jì)90年代后，該藥的地位逐漸被多項(xiàng)臨床試驗(yàn)所確立，在美國(guó)和歐洲占抗心律失常藥物處方的1/3，在拉美占70%左右，已成為抗心律失常藥物治療中不可缺少的成員。

胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期，因此它有廣泛的抗心律失常作用［1］。本組患者以連續(xù)用藥最長(zhǎng)時(shí)間24 h計(jì)，靜脈注射胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)快速性室上性心律失常總有效率為100%，平均復(fù)律時(shí)間7．6 h，效果值得肯定。靜脈注射胺碘酮的療效及不良反應(yīng)和給藥速度及累積劑量有關(guān)，若使用不當(dāng)，可致嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯、Q-T間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、低血壓等不良反應(yīng)［2］。尋找既安全又高效的給藥方法，是臨床需要解決的一個(gè)重要問(wèn)題。本組患者用藥期間未發(fā)生上述不良反應(yīng)，可能與給藥速率較慢和24 h累積藥量較少有關(guān)，值得臨床進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。靜脈注射胺碘酮通過(guò)延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期和結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間，能有效降低快速性室上性心律失常的心室率［3］。本組患者使用胺碘酮后30 min心室率比用藥前顯著下降，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。微量注射泵勻速精確給藥，對(duì)需嚴(yán)格控制劑量和給藥速度的靜脈用藥患者可起到提高藥物療效和減少不良反應(yīng)的作用。本組患者用較小劑量的胺碘酮達(dá)到較高的有效率，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，可能與精確給藥有關(guān)，值得臨床推薦采用。本組患者均采取經(jīng)深靜脈給藥途徑，無(wú)1例靜脈炎發(fā)生，大大提高了患者的耐受性及依從性。深靜脈內(nèi)注射可達(dá)龍主要不良反應(yīng)為竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇性停搏。本組患者用藥期間采用微量靜脈泵精確給藥、全程心電監(jiān)護(hù)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電異常并給予處理。用藥期間沒(méi)有此類心律失常發(fā)生，與嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和精確用藥有關(guān)，值得臨床借鑒使用。本組患者靜脈注射胺碘酮前后Q-T間期無(wú)明顯變化，提示短時(shí)間靜脈用藥只要嚴(yán)格控制劑量和給藥速度，一般不易引起Q-T間期延長(zhǎng)。

綜上所述，深靜脈注射胺碘酮能有效轉(zhuǎn)復(fù)快速性室上性心律失常，并可明顯降低復(fù)律前的心室率，是治療這類心律失常安全、有效的手段。深靜脈給藥、用藥期間加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、適當(dāng)減慢給藥速率、減少累積用量能減少不良反應(yīng)。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南工作組．胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南．中華心血管病雜志，2008，36:769-777．

2 李家泰主編．臨床藥理學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1991．688．

3 袁文利，萬(wàn)征，孫躍民，等．靜脈及口服胺碘酮重疊應(yīng)用治療器質(zhì)性心臟病心房顫動(dòng)伴快速心室率的臨床療效．中國(guó)起搏與心電生理雜志，2001，15:305．