深靜脈應用胺碘酮治療普胸外科圍手術期室上性心律失常臨床分析

李冰 郭占領

隨著手術技術的日趨成熟、麻醉技術的發展進步，普胸外科可實施手術患者的年齡上限在不斷提高，可實施手術的難度也在不斷增加。目前我院胸外科已實施普胸外科手術患者中老年占59%，高齡占18%，最大年齡為81歲。我國自20世紀80年代初應用胺碘酮以來，積累了豐富的經驗，但在臨床用藥中仍缺少胺碘酮在外科圍手術期出現的各種心律失常方面的指導經驗。本文總結了我院在治療普胸外科圍手術期出現的室上性心律失常方面的臨床經驗。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院2004年4月至2009年12月行普胸外科手術治療后圍手術期出現室上性快速心律失常患者108例，其中男66例，女42例;年齡45～81歲;陣發性室上性心動過速62例(52．5%)，快速性心房顫動 53 例(44．9%)，心房撲動 3例(2．5%)。老年患者76例(70%);高齡患者30例(28%)，其他32例(30%)。其中86例(79．6%)患者術中行深靜脈穿刺置管，22例(20．4%)術后行深靜脈穿刺置管。其中86例(79．6%)患者為食管癌或賁門癌手術患者，22例(20．4%)患者系肺部手術及縱膈手術患者。該組所有患者術前心電圖檢查未見特異性改變，術后1～2 d內突發室上性心動過速。

1．2 治療方法 該組常規給予全程心電監護，無創血壓監測，在積極治療原發病的基礎上，給予胺碘酮治療。胺碘酮150 mg以0．9%氯化鈉溶液稀釋至20 ml，20 min內緩慢靜脈注射，繼以用微量注射泵以1 mg/min的速度靜脈注射維持。停藥指征:(1)已轉復竇性心律;(2)未復律但用藥達24 h;(3)心室率＜60次/min;(4)正常血壓者收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)或高血壓者收縮壓下降＞50 mm Hg;(5)有嚴重不適不能耐受用藥。

1．3統計學分析計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者均在24 h內恢復竇性心律，平均7．6 h。其中12 h內復律95例，另13例24 h內復律(均為高齡患者)。用藥前平均心室率(150±24)次/min，首劑用藥后30 min平均心率降至(121±12)次/min。用藥前收縮壓(130±16)mm Hg，用藥后(128±14)mm Hg，用藥前舒張壓(86±10)mm Hg，用藥后(82±11)mm Hg，用藥前后收縮壓、舒張壓比較均差異無統計學意義(P＞0．05)。用藥后無收縮壓＜90 mm Hg及心室率＜60次/min的情況發生，未見心功能惡化、傳導阻滯及竇性停搏。

3 討論

老年患者、高齡患者及高難度手術患者圍手術期易發生各種心律失常，尤其是竇速、房早、室早、快速型心房顫動和陣發性室上性心動過速，其中較難處理是快速型心房顫動、陣發性室上速、頻發室早、室速等。

老年人易發生心律失常的主要原因在于:(1)隨著人體老化的進程，同其他器官系統一樣，老年人的心血管系統在解剖、組織結構及生理功能上都發生衰老改變，其中心臟傳導系統的老化改變有:竇房結起搏細胞減少，彈力纖維和膠原組織增生，傳導系統發生纖維化、淀粉樣變性;二尖瓣環、主動脈瓣環以及室間隔頂部發生不同程度的鈣化，使鄰近的房室結、希氏束、右束支和左束支受累及。因此老年人容易出現以起搏功能低下、傳導功能障礙，以及心肌纖維化和缺血所致異位興奮激動為特點的心律失常。(2)老年人常常患有的高血壓、冠心病、糖尿病和腦血管疾病又了加重心臟功能的損害。(3)同時，由于老年人肝腎功能減退，藥物在體內的半衰期延長，使得老年人對藥物的耐受性較低，易發生毒性反應，引起心律失常。因此積極尋找安全、有效的抗心律失常藥物，對降低老年心律失常的發生率和死亡率有重要意義。

胺碘酮用作抗心律失常藥物已三十余年，它在心律失常治療中的地位褒貶不一;但自20世紀90年代后，該藥的地位逐漸被多項臨床試驗所確立，在美國和歐洲占抗心律失常藥物處方的1/3，在拉美占70%左右，已成為抗心律失常藥物治療中不可缺少的成員。

胺碘酮的電生理作用主要表現在抑制竇房結和房室交界區的自律性，減慢心房、房室結和房室旁路傳導，延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期，延長旁路前向和逆向有效不應期，因此它有廣泛的抗心律失常作用［1］。本組患者以連續用藥最長時間24 h計，靜脈注射胺碘酮轉復快速性室上性心律失常總有效率為100%，平均復律時間7．6 h，效果值得肯定。靜脈注射胺碘酮的療效及不良反應和給藥速度及累積劑量有關，若使用不當，可致嚴重竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯、Q-T間期延長、尖端扭轉型室速、低血壓等不良反應［2］。尋找既安全又高效的給藥方法，是臨床需要解決的一個重要問題。本組患者用藥期間未發生上述不良反應，可能與給藥速率較慢和24 h累積藥量較少有關，值得臨床進一步觀察驗證。靜脈注射胺碘酮通過延長房室結不應期和結內傳導時間，能有效降低快速性室上性心律失常的心室率［3］。本組患者使用胺碘酮后30 min心室率比用藥前顯著下降，與文獻報道相一致。微量注射泵勻速精確給藥，對需嚴格控制劑量和給藥速度的靜脈用藥患者可起到提高藥物療效和減少不良反應的作用。本組患者用較小劑量的胺碘酮達到較高的有效率，且無明顯不良反應，可能與精確給藥有關，值得臨床推薦采用。本組患者均采取經深靜脈給藥途徑，無1例靜脈炎發生，大大提高了患者的耐受性及依從性。深靜脈內注射可達龍主要不良反應為竇性心動過緩和竇性停搏。本組患者用藥期間采用微量靜脈泵精確給藥、全程心電監護，可及時發現心電異常并給予處理。用藥期間沒有此類心律失常發生，與嚴密監測和精確用藥有關，值得臨床借鑒使用。本組患者靜脈注射胺碘酮前后Q-T間期無明顯變化，提示短時間靜脈用藥只要嚴格控制劑量和給藥速度，一般不易引起Q-T間期延長。

綜上所述，深靜脈注射胺碘酮能有效轉復快速性室上性心律失常，并可明顯降低復律前的心室率，是治療這類心律失常安全、有效的手段。深靜脈給藥、用藥期間加強監測、適當減慢給藥速率、減少累積用量能減少不良反應。

1 中華醫學會心血管病學分會，中國生物醫學工程學會心律分會胺碘酮抗心律失常治療應用指南工作組．胺碘酮抗心律失常治療應用指南．中華心血管病雜志，2008，36:769-777．

2 李家泰主編．臨床藥理學．第1版．北京:人民衛生出版社，1991．688．

3 袁文利，萬征，孫躍民，等．靜脈及口服胺碘酮重疊應用治療器質性心臟病心房顫動伴快速心室率的臨床療效．中國起搏與心電生理雜志，2001，15:305．