侵蝕性葡萄胎子宮穿孔大出血誤診為異位妊娠3例

李新梅

侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層甚或穿透宮壁至闊韌帶或腹腔，少數通過血運遠處轉移，因具有惡性腫瘤行為而命名，侵蝕性葡萄胎繼發于葡萄胎之后，多數發生在良性葡萄胎排出后6個月內，但個別也有在葡萄胎未排出前即惡變，侵蝕性葡萄胎的絨毛可侵入子宮肌層或血管或兩者皆有，起初為局部蔓延，水泡樣組織侵入子宮肌層深部，少數可完全穿透子宮壁，轉移至腹腔，故該類患者在發生急腹癥時極易誤診為異位妊娠大出血。

1 臨床資料

例1，17歲，未婚，藥流術后陰道出血20 d，腹痛伴頭暈、心悸3 h于2008年7月19日18∶00急診入院。查體:血壓0/0 mm Hg脈搏:觸之不清，神清查體合作，重度貧血貌，強迫體位，心肺聽診無異常，下腹稍隆起，全腹有壓痛、反跳痛及肌緊張，腹部叩診有移動性濁音。婦科檢查:外陰發育正常，陰道暢，宮頸有舉痛，后穹隆飽滿，觸痛較甚，子宮及雙側附件因腹肌緊張觸診不滿意，后穹隆穿刺抽出較新鮮的血液5 ml，血Hb 60 g/L，尿妊娠試驗(+)。初步診斷:異位妊娠;失血性休克。急予開放液路，輸液、輸血，抗休克同時急診剖腹探查術，術中見腹腔內有較新鮮的血液及凝血塊約2000 ml，雙側卵巢輸卵管均正常，子宮增大如孕8周大小，子宮前壁、右側闊韌帶前葉、后葉處可見1 cm×2 cm，1 cm×1.5 cm，1 cm×1 cm大小破裂口，破口處可見水泡樣糟脆組織，并有新鮮活動性出血，雙側附件無異常，大網膜及盆腔未見腫大淋巴結，宮旁無侵潤。考慮:侵蝕性葡萄胎子宮穿孔大出血。因患者未婚、未育行子宮裂口病灶清除術、破裂口修補術，手術順利，術后病理:滋養葉細胞增生活躍，予常規化療，痊愈出院。

例2，35歲，孕2產3存3，因停經40 d，陰道淋漓出血月余，下腹劇痛 5 h急診入院。查體:脈搏 120次/min，脈搏:70/50 mm Hg神清查體合作，重度貧血貌，下腹稍膨隆，全腹有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音(+)。Pv:宮頸舉痛，后穹隆飽滿，觸痛甚，子宮有漂浮感，大小位置不清，雙側附件觸診不滿意，腹穿抽出不凝血5 ml，鏡檢新鮮紅細胞滿視野/HP。血Hb:70 g/L，尿妊娠試驗(±)，診斷:異位妊娠破裂，失血性休克。抗休克同時急診剖腹探查術:術中見子宮如孕11周大小，雙側附件正常，子宮后壁可見一3 cm×3 cm大小破裂口，破裂口處可見水泡樣組織，考慮侵蝕性葡萄胎子宮穿孔。向家屬交待病情后行子宮全切術，術后病理:侵蝕性葡萄胎子宮穿孔，滋養葉細胞增生活躍，術后正規化療，痊愈出院。

例3，32歲，主因葡萄胎清宮術后3個月，腹痛1 d，加重2 h，急診入院，患者平日體健，孕3產3存3，緣于3個月前因葡萄胎在當地醫院行清宮術，手術情況不詳，術后即陰道出血淋漓不斷，未遵醫囑定期復查，此次因腹痛1 d，腹痛加重2 h伴頭暈、心悸急診入院。查體:脈搏 110次/min，血壓80/50 mm Hg神清查體合作，貧血貌，腹部稍膨隆，腹肌緊張，全腹有壓痛、反跳痛，移動性濁音(+)，Pv:宮頸舉痛，后穹隆飽滿，觸痛甚，子宮有漂浮感，大小位置不清，雙側附件觸診不滿意，腹部穿刺抽出不凝血10 ml，血Hb 59 g/L，B超:子宮體積增大，肌層內可見散在分布的多個強回聲區，呈小團塊狀，盆腹腔可見大量積液，剖腹探查:腹腔積血2000 ml，子宮增大如孕10周大小，子宮底前壁處可見一2 cm×3 cm大小裂口，內見水泡樣組織，活動性出血，裂口與宮腔不相通，雙側附件無異常，大網膜及盆腔未見腫大淋巴結，宮旁無侵潤。診斷:侵蝕性葡萄胎，向家屬交待病情后行子宮全切術，術后病理:侵蝕性葡萄胎子宮穿孔，滋養葉細胞增生活躍，術后正規化療，痊愈出院。

2 討論

2.1 良性葡萄胎病變局限宮腔內，呈良性經過，侵蝕性葡萄胎的葡萄組織可侵入子宮肌層或轉移到其他器官，子宮肌層的葡萄胎組織繼續發展，突破子宮壁致腹腔內出血，也可侵入闊韌帶形成宮旁腫物而破裂，或經過子宮壁血管進入血液循環轉移到肺、陰道或其他器官，在子宮肌層中找到水泡狀胎塊［1］，顯微鏡下可見絨毛結構及滋養細胞增生和分化不良，絨毛結構也可退化，僅見絨毛陰影，滋養細胞有不同程度增生［2］，即可確診。

2.2 侵蝕性葡萄胎均來自良性葡萄胎，多發生于良性葡萄胎排出后半年內，但也有葡萄胎未排出，水泡已侵入肌壁而直接切宮者［3］。北京協和醫院報道其發生率為 0.7%［3］。本文 3例患者與異位妊娠破裂致腹腔內出血很易混淆。第1、2例患者均有停經史，早孕反應，陰道淋漓出血史，自行尿妊娠試驗，并藥流的病史，而未到正規醫院診治或遵醫囑定期隨訪，為誤診的主要原因，而經此3例侵蝕性葡萄胎子宮穿孔大出血患者搶救成功的經驗是，侵蝕性葡萄胎子宮穿孔大出血的臨床實際情況遠較異位妊娠兇險，腹腔穿刺抽出的血液也較新鮮，而宮外孕破裂腹腔穿刺抽出的不凝血，一般為陳舊性不凝血。因此臨床上遇到婦科急腹癥大出血時，應詳細追問病史，對于有停經、流產、不規則陰道出血、腹痛病史的病人不但要考慮到宮外孕破裂，一定要除外侵蝕性葡萄胎、絨癌等滋養細胞腫瘤導致的子宮穿孔大出血。

2.3 侵蝕性葡萄胎的治療，侵蝕性葡萄胎宜采用化療為主、手術為輔的綜合治療［4］，子宮穿孔大出血者，應即行剖腹手術，對于無生育要求的行全子宮切除術，對于有生育要求的行病灶宛除術，術后予化療。

1 曹澤毅主編.中華婦產科學(下).北京:人民衛生出版社，2000.2023.

2 曹澤毅主編.中華婦產科學.第1版.北京:人民衛生出版社，1999.2015-2028.

3 林巧稚主編.中華婦產科學.第2版 北京:人民衛生出版社，1996.693-698.

4 連利娟主編.林巧稚婦科腫瘤學.第3版.北京:人民衛生出版社，1999.648-658.