老年髖部骨折并存內(nèi)科疾病的圍手術(shù)期處理

王潤華

隨著社會老年化進(jìn)展，老年髖部骨折呈上升趨勢，其特點是并存內(nèi)科疾病多。2009年8月至2010年8月期間，我院實施手術(shù)治療32例60歲以上老年髖部骨折并存內(nèi)科疾病患者，因重視圍手術(shù)期處理，收到良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組32例，男12例，女20例;年齡60～86歲，平均年齡73．6歲。股骨頸骨折15例，股骨粗隆間骨折17例。左側(cè)18例，右側(cè)14例。行人工髖關(guān)節(jié)置換14例，DHS內(nèi)固定18例。所選病例全部并存內(nèi)科疾病，其中，慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病4例，高血壓病9例，冠心病、心律失常5例，腦梗塞致偏癱2例，糖尿病5例，肝腎功能異常及其他2例，有兩種以上并存癥者20例，最多者并存4種內(nèi)科疾病。

1．2 治療方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備:根據(jù)骨折移位情況給予患肢皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引，固定制動患肢，減輕疼痛。同時，結(jié)合病史，全面查體，完善各項實驗室檢查，如血尿便常規(guī)、生化、心電圖、X線、肺功能測定、B超等，并及時請內(nèi)科專家會診，對相應(yīng)的內(nèi)科疾病進(jìn)行治療，為手術(shù)創(chuàng)造條件。對并存呼吸道慢性炎癥、肺部疾患者，給予霧化吸入，保持呼吸道通暢，選用敏感、高效、廣譜抗菌藥物，WBC控制在10×109/L以下;高血壓患者，給予口服降壓藥，使血壓控制在140/90 mm Hg以下并維持穩(wěn)定;對并存冠心病、心律失常患者，給予擴(kuò)張冠狀動脈，控制和保持正常血壓，防治心律失常，降低血液的粘滯性，改善心肌供血，降低心肌耗氧量等措施;對有腦梗塞病史患者，給予改善腦循環(huán)、防治腦水腫、抗血小板聚集療法;糖尿病患者，應(yīng)用胰島素控制血糖，使術(shù)前空腹血糖控制在8 mmol/L以內(nèi);肝腎功能異常及全身情況較差的患者給予改善肝腎功能、支持療法;長期服用阿司匹林患者，術(shù)前停藥至少1周。內(nèi)科疾病得到有效控制、患者全身狀況改善后手術(shù)。

1．2．2 術(shù)中處理:采用連續(xù)硬膜外麻醉或硬腰聯(lián)合麻醉30例、全身麻醉2例。根據(jù)患者髖部的骨折類型選擇手術(shù)方法，骨粗隆間骨折均使用動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定;股骨頸骨折患者，行人工股骨頭置換術(shù)。術(shù)畢傷口放置橡膠引流管1根。32例入院至手術(shù)時間5～14 d，平均7．1 d。術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，對嚴(yán)重糖尿病患者術(shù)中監(jiān)測血糖，全部安全度過手術(shù)關(guān)，無術(shù)中死亡。

1．2．3 術(shù)后處理:嚴(yán)密觀察患者的生命體征，常規(guī)應(yīng)用抗生素，一般5～7 d，術(shù)前并存感染者適當(dāng)延長。定期復(fù)查血生化指標(biāo)。指導(dǎo)患者功能鍛煉。3 d后拔除引流管，復(fù)查X線片了解骨折術(shù)后復(fù)位固定或假體情況。

2 結(jié)果

32例患者均安全渡過圍手術(shù)期，平均住院時間25．7 d。術(shù)后并發(fā)切口感染1例，經(jīng)換藥10 d后切口愈合。術(shù)后未發(fā)生因手術(shù)致并存內(nèi)科疾病加重或死亡。全部隨訪，隨訪時間6～24個月，平均18．5個月。按黃公怡等［1］療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)19例，良10例，差3例，優(yōu)良率90．6%。

3 討論

3．1 老年髖部骨折的特點及手術(shù)治療的必要性 髖部骨折是老年人常見的部位骨折，因患者年齡偏大，又并存多種內(nèi)科疾病，過去常采用非手術(shù)療法。最常用的是牽引治療，通常需要臥床60～100 d，由于長期臥床不僅護(hù)理不便，更容發(fā)生各種臥床并發(fā)癥甚至加重原內(nèi)科疾病，病死率較高。隨著內(nèi)固定技術(shù)和關(guān)節(jié)置換技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來人們對老年人髖部骨折多主張積極手術(shù)治療［2］，減少了臥床時間和并發(fā)癥，降低了病死率，提高了療效和生活質(zhì)量。

3．2 術(shù)前準(zhǔn)備 由于老年人應(yīng)急能力低下，且并存內(nèi)科疾病，實施手術(shù)治療必然冒較大風(fēng)險。因此應(yīng)充分重視老年人的特殊性與復(fù)雜性，術(shù)前仔細(xì)評估，全面考慮各種不利因素，及時請內(nèi)科專家會診，治療并存內(nèi)科疾病，力求在短時間內(nèi)達(dá)到機(jī)體組織器官能夠耐受麻醉、手術(shù)，為手術(shù)創(chuàng)造條件。一般在2周內(nèi)病情穩(wěn)定后手術(shù)，萬不可急于手術(shù)。在本組病例處理過程中，我們按照文獻(xiàn)［3］判定可以進(jìn)行手術(shù):(1)傷前患者日常生活能夠自理，提示心肺功能具有一定的代償能力;(2)心律失常、高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病獲得控制，病情平穩(wěn);(3)3個月內(nèi)無心絞痛病史，半年內(nèi)無心肌梗死病史;(4)無嚴(yán)重肺通氣功能下降;(5)輕度肝腎功能不全，但近期穩(wěn)定;(6)無血栓形成病史、無出血傾向;(7)無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

3．3 術(shù)中處理 除麻醉師對患者術(shù)中常規(guī)進(jìn)行一般項目監(jiān)測外，糖尿病患者需術(shù)中監(jiān)測血糖，心血管疾病需心內(nèi)科醫(yī)生全程診治等，以確保患者麻醉及手術(shù)安全。作者體會連續(xù)硬膜外麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉加腰麻，效果可靠、恢復(fù)快，且術(shù)中患者清醒，對老年患者的生理干擾少，本組患者多用此法。盡管DHS手術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)很成熟，但手術(shù)畢竟創(chuàng)傷較大，同時高齡患者手術(shù)耐受性差，手術(shù)具有一定的風(fēng)險。因此，手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生熟練操作，手術(shù)時間不宜過長，一般將手術(shù)時間控制在2 h內(nèi)。

3．4 術(shù)后處理 術(shù)后在繼續(xù)監(jiān)測、治療內(nèi)科疾病的同時，密切觀察患者各項生命體征變化，應(yīng)用廣譜抗生素1周，禁用呼吸抑制藥物。糖尿病患者要控制好糖的攝人量，并進(jìn)行血糖監(jiān)測，及時調(diào)整胰島素用量將血糖控制在10 mmol/L之下。定期生化監(jiān)測，以指導(dǎo)調(diào)節(jié)輸液和補(bǔ)充電解質(zhì)，注意控制輸液量，避免輸液過多出現(xiàn)心力衰竭。麻醉期過后，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，加強(qiáng)足、踝和股四頭肌功能鍛煉，以利肢體靜脈回流，防止下肢靜脈血栓形成。

因此，對有手術(shù)指征的老年人髖部骨折，應(yīng)根據(jù)根據(jù)患者的癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果，對其健康狀況和并存內(nèi)科疾病情況有一個全面而客觀的評估，擬定出針對每位患者的最佳治療方案，從而有利于提高老年患者髖部手術(shù)的治愈率，降低其病死率。

1 黃公怡，王福權(quán)．鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析．中華骨科雜志，1984，4:350-352．

2 王亦璁主編．骨與關(guān)節(jié)損傷．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007．866．

3 霍德政，李立明，尹香君．髖部骨折對中老年人日常生活功能的影響．北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1999，31:379-382．