脛腓骨骨折術后并發肺栓塞護理體會

鄭淑萍 許慧瓊 陳雪燕

肺栓塞是由來自靜脈系統或右心的栓子進入肺循環造成肺動脈及其分支阻塞的病理過程。多見于50歲以上，與長期臥床血流緩慢易形成靜脈系統血栓及骨折、心肌梗死、妊娠、心力衰竭、大手術后、肺癌等因素有關，這些因素通過各種方式影響了凝血機制和損傷了靜脈內膜時，均可形成靜脈血栓和部分病歷發生肺栓塞。我院于2010年7月收治1例肺栓塞患者，并采取相應的護理措施，效果較滿意。護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，男，農民，58歲，主訴入院前不慎摔倒致右小腿腫痛、畸形、功能受限1 h，診斷右脛腓骨骨折。入院后給予右跟骨結節骨牽引等處理，6 d后在連硬膜外麻醉下行右脛骨骨折切開復位鋼板螺絲內固定術，術程順利。準備下手術臺時突發點頭樣呼吸，心跳驟停，即行心肺復蘇后轉清醒，呼吸心跳恢復。10 min后再次出現呼吸心跳停止，即予氣管插管、呼吸機輔助呼吸、冰帽保護腦細胞等搶救措施，經過心內、呼吸、麻醉科室的會診治療，考慮肺栓塞，進行了溶栓抗凝等一系列搶救治療后轉入ICU進一步的生命支持。經過3 d的治療護理后，病情明顯好轉，自主呼吸10～14次/min，心率84～113次/min，血壓58～84/85～110 mm Hg。因家屬要求轉上級醫院治療后予轉院，跟蹤隨訪該患者已痊愈出院。

2 護理

2.1 密切觀察病情變化 (1)持續床邊監護儀監護，嚴密觀察神志、瞳孔、心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度、血氣值的變化，并做好詳細記錄。(2)及時準確記錄24 h出入量，為醫生治療提供依據。(3)密切觀察各種藥物的藥效及不良反應，如抗生素類引起各種反應、溶栓藥引起出血現象、血管擴張藥引起體位性低血壓等。

2.2 臥床休息 (1)絕對臥床休息，保持大便通暢，避免便秘，可給予灌腸或鼻飼瀉劑促進其排便，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈血液回流。(2)進行肢體的被動活動，注意保持患肢的功能，抬高患肢，以利靜脈血的回流。密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度，嚴禁擠壓、熱敷、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。

2.3 呼吸道護理 (1)使用呼吸機時，要依據血氣值及時調節氧濃度、潮氣量、呼吸次數、吸呼比。該患者以SIMV方式治療，潮氣量為 450 ml，呼吸次數 14 次/min，吸呼比為 1∶1.8。(2)保持呼吸道通暢。按需要及時吸痰，吸痰時嚴格執行無菌操作，先吸氣管插管內，后吸口腔、鼻腔內的痰液，以免污染氣道造成感染。另外吸痰負壓不易過大，壓力為0.04～0.05 MPa。動作要輕柔，要注意觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化，吸痰前提高給氧濃度1～2 min。同時做好氣道濕化，鹽酸氨溴索加生理鹽水濕化氣道，防止痰痂形成，阻塞氣道。(3)保持病室清潔及有效的溫濕度，室溫20℃左右，濕度70%。三氧消毒機進行空氣消毒，2次/d，每次1 h。

2.4 溶栓治療護理 尿激酶溶栓治療期間，應絕對臥床休息，避免搬動。尿激酶不得用酸性液體稀釋，應現配現用，在靜脈灌注過程中要準確調節輸液泵的灌注速度。抗凝藥物低分子肝素鈉三角肌皮下注射。這2種藥物均易引起出血，用藥期間注意觀察患者皮膚黏膜、齒齦、胃腸道有無出血，切口滲血情況，意識、瞳孔變化，警惕有無腦出血，注射部位有無血腫等。避免不必要的注射侵入性操作，靜脈穿刺時盡量做到一針見血，拔針后按壓時間要適當延長。要定時測定出凝血時間、凝血酶原時間及大便隱血試驗。發現出血傾向，要及時報告醫師，及時給予處理。必要時備血，做好輸血準備。該患者有出現血尿，給予去甲腎上腺素加0.9%氯化鈉溶液膀胱沖洗后明顯好轉。

2.5 冰帽的護理 冰帽應用為防治腦水腫，以降低腦組織的代謝率，減少耗氧量，提高腦細胞對缺氧的耐受性，減慢或制止其損害的進展，有利于腦細胞的恢復。將患者頭部置于冰帽內后頸部和接觸處填以海綿，防止受壓，兩耳用不脫脂棉花塞住，防止水流入耳內。兩眼用凡士林紗布覆蓋，保護角膜，肩部墊一小枕有利于保持呼吸道通暢。為了防止凍傷，耳廓皮膚與冰帽之間應加數層紗布以資保護。

2.6 躁動的護理 患者因腦水腫、腦缺氧缺血、疼痛、手術、氣管插管等因素引起躁動。應用床欄保護及約束帶固定四肢，可以防墜床，防意外拔管，防躁動時血栓再次脫落。并按醫囑給予咪達唑侖注射液加5%葡萄糖微注泵應用，隨時進行生命征的監測。

2.7 飲食 因患者昏迷，給予留置胃管，進行鼻飼流質飲食。該患者經口行氣管插管，置管難度較大，可由兩名護士同時協助操作。置胃管前應先放出氣管導管氣囊內的氣體，患者取去枕仰臥位，頭后仰，由一人從一側鼻孔插入胃管，當插入10～15 cm時，托起患者頭部，使下頜靠近胸骨柄，緩緩插入所需長度。另一人同步將胃管末端置于治療碗內水中，隨時觀察有無氣體逸出，如有氣泡逸出表明胃管已誤入氣道，應拔出重插。這樣可及早發現胃管是否誤入氣道內。給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素、易消化的流質飲食，但要注意飲食衛生，少食速溶性易發酸食物，以免引起腹脹。

2.8 心理護理 本病發病急，病情重，家屬不理解本病的發生發展及對親人病情的擔憂，易產生恐懼、暴躁、焦慮、沖動等情緒，表現為對治療護理的不配合，不信任，對預后感到失望。針對家屬的這一心理特點，護理人員和醫生協助以最大的耐心誠意，寬容對方的行為，耐心規勸，積極引導。運用語言技巧進行疏導、安慰、解釋、鼓勵，并以從容鎮定的態度、熟練的技術、忙而不亂的工作作風取得家屬的信任。

2.9 基礎護理 保持病室整潔安靜，創造良好和諧的環境。保持口腔清潔，做好口腔護理，2次/d。做好導尿管的護理，每日更換引流袋，每日擦洗消毒尿道口2次。保持床鋪整潔、干凈，皮膚干燥、清潔、舒適，氣墊床應用，并按摩受壓處皮膚，定時翻身，以預防褥瘡的發生。

3 討論

骨折并發急性肺栓塞病死率和致殘率高，由于其臨床表現缺乏特異性，常使我們在救護過程中措手不及。栓塞后栓子會向遠端移動和自身溶解，只要能渡過危險期，預后多良好。這說明早期診斷和及時治療護理的重要性，護理人員通過病情的觀察及科學精心的護理，對預防和減少肺栓塞并發癥的發生、積累更多的臨床經驗、促進疾病的康復、提高護理水平有著重要意義。