肝病患者輸血過程的安全管理

李俊紅 王相紅 竇亞平

過程管理是ISO 9001∶2000的核心理念之一，它以過程為管理對象，系統地應用過程方法對各種過程進行識別管理，使組織的各個過程相互協調和兼容，從而實現組織的質量方針和質量目標，它側重于通過過程控制來預防非預期結果的出現［1］。輸血面臨著諸多不安全因素，如傳播疾病、血型錯誤致溶血、免疫反應(輸血反應)等，而護士是輸血治療過程中最后、最直接的一個環節。如何提高輸血安全，規避輸血風險和輸血糾紛，是臨床護士關注的重要問題。我院肝病中心針對肝病患者輸血特點，實施輸血過程的管理控制，無1例輸血糾紛發生，取得良好效果，報告如下。

1 臨床資料

2008年12月至2010年12月，我中心為肝硬化、病毒性肝炎、上消化道出血、肝性腦病患者輸血696例次，其中男508例次，女188例次，平均年齡60歲。共輸注血漿113 600 ml，紅細胞78 U，冷沉淀5 U，血小板24 U，從輸血申請、采集血標本、取血到輸血、輸血后各個環節，采取各過程的嚴格管理，嚴格執行輸血技術規范。696例次發生輸血反應21例次(3．02%)，未發生1例溶血性輸血反應，無1例輸血糾紛，保證了輸血安全。

2 輸血過程的管理控制措施

2．1 輸血前 臨床肝病輸血以血漿為主，且多次輸注。但輸注新鮮冰凍血漿易發生過敏反應，而且與輸血次數密切相關［2，3］。所以護士在輸血前應充分評估患者資料(如輸血史、過敏史、妊娠史、心理狀態、病情等)，了解輸血目的、輸注的血液類型，進行風險評估，有計劃的安排輸血治療的時間和順序，尤其對于多次輸注血漿有過敏史的患者，一定提醒醫生。肝病患者多為病毒性肝炎患者，沒有對輸血引起傳染病的顧慮，如乙型肝炎、丙型肝炎等，但是并不完全了解其他可能傳播的疾病，如梅毒、艾滋病、淋病、寄生蟲病、阮病毒、EB病毒等。護士應根據患者及家屬的心理狀態，進行必要的輸血前心理護理，既要解釋輸血的必要性，又要說明可能存在的各種風險如傳播疾病、輸血反應等，使其能正確對待輸血治療，解除思想顧慮和盲目樂觀，積極配合治療。護士要查看是否簽署輸血知情同意書。

2．2 采血 輸血失誤10%在于醫生處方和護士采樣，51%在血樣收集和管理［4］。輸注紅細胞和血小板，每次均采血行交叉配血試驗。首次輸血患者，必需有丙氨酸氨基轉移酶、乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒、艾滋病抗體等情況，除采取血型、交叉配血標本外，還需另留取1管血清標本以查驗。護士應先檢查輸血申請單填寫是否完整、規范，準備EDTAK抗凝的真空采血管1個和血清真空管1個，攜帶至患者床旁，按照靜脈采血操作規程規范采集血標本(禁忌在輸液側肢體采血，以保證標本質量)，采血完畢，在血標本真空試管上準確黏貼與患者信息相對應的標簽(輸血申請單下端附聯)。不可同時采集2例以上患者的交叉配血標本，以免混淆。記錄采血時間，在輸血申請單上“抽血人”處簽名，由有執業資格的臨床護士將標本盡快送血庫，禁止實習、輪轉、進修護士送血標本。對于多次住院的老患者，不是每次輸血都有血型報告單，醫師常直接醫囑輸注“同型血漿，此時護士一定把關，由醫生明確血型后再執行醫囑，避免差錯和糾紛。有時由于血源緊張或特殊血型，血庫不能當日滿足臨床用血需求，為減少無效取消醫囑，先下“交叉配血”、“約某型血液成分(如血漿、血小板等)”醫囑，待確認取回血液后再下靜點血液的醫囑。

2．3 取血 護士接到取血通知盡快到血庫取血，與血庫工作人員共同核對血庫的登記、交叉配血單、血袋標簽等內容，并仔細檢查血液質量，確認無誤后簽名并登記取血時間，用專用血液運送盒取回血液。對有疑問的血液如脂血等，應向血庫人員和臨床醫師提醒，雙方溝通后根據患者情況決定是否使用。如為血小板或冷沉淀，在途中應給予輕輕搖動，使血小板和凝血因子懸起，避免凝集;如紅細胞成分，則避免劇烈震動，防止紅細胞破壞溶血。病房護士同時做好準備，用標準的輸血器建立靜脈液路、0．9%氯化鈉溶液沖管，遵醫囑輸血前給予預防用藥等，肝病患者多數存在肝性骨病(HBD)［5］，血鈣水平較低，而且由于血液成分在制備中均含有抗凝劑枸櫞酸鹽，患者肝功能減退，代謝枸櫞酸鹽的能力下降，大量輸血容易引起枸櫞酸鹽中毒或低鈣血癥，所以我們給予葡萄糖酸鈣來作為預防用藥，應注意一定保證針頭在血管內，避免外滲，同時注意靜脈滴注速度。

2．4 輸血及輸血過程管理 取回血液后，應盡快輸注，如為冷藏庫血則應待其自然升溫至20℃。輸血前測量生命體征，并由2名醫護人員在患者床前嚴格、認真履行“三查八對”程序，即查血的有效期、血的質量和輸血裝置是否完好;對姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血實驗結果、血液種類和劑量。床邊核對環節失敗，占所有輸血操作程序錯誤的25%［4］，應引起重視。尤其要向患者或家屬進一步詢問、證實血型，確認無誤后方可輸血，并將血袋上的標簽揭下黏貼于輸血申請單背面，在執行醫囑單上雙簽字，記錄核對和輸血護士的姓名及輸注時間，以備查驗。

在輸血過程中要多巡視、勤觀察，患者身旁不得離開陪人或護士，嚴密注意有無皮疹、血尿、寒顫、瘙癢、胸悶等不適，重視患者主訴。連續輸注血液時，輸血器應至少每12小時更換1次(或每輸2U血液更換1次)，以防止細菌生長。輸血過程中還要注意輸注速度:濃縮紅細胞輸注時間最長≤4 h;血小板輸注及凝血因子、凝血酶原復合物輸注速度以患者能耐受的最快速度為宜，一般＞80～100滴/min;新鮮血漿的輸注速度不超過5～10 ml/min，融化后的血漿在4 h內輸注完畢［6］。當發現輸血速度減慢或未按時輸完時，應查找原因，檢查穿刺局部是否正常，適當調整針頭的位置，如為濃縮紅細胞，可輕輕轉動血袋使細胞懸起或用0．9%氯化鈉溶液沖洗輸血管道，并將輸液架適當抬高，禁忌用力擠壓血袋造成人為溶血。

2．5 輸血后 輸血后護士對患者的關心和詢問同樣非常重要，要觀察患者精神狀態，測量生命體征，注意相關化驗指標的回報，了解輸血后的效果，并給患者鼓勵，提高治療護理的依從性，增強戰勝疾病的信心。血液順利輸畢后，將輸血申請單再次核對后加入住院病歷保存，并記錄護理記錄，血袋及時送回血庫低溫保存24 h。登記輸血記錄本，內容包括患者姓名、住院號、血型、輸血成分、量、輸血日期、開始及結束時間、有無不良反應、執行者簽名、回收血袋者簽名和日期。

2．6 幾種特殊情況下的輸血安全管理 (1)血源緊張，患者或家屬自行找血，一定按照正常途徑取血，本院血庫從血站取血入庫登記，并由護士從本院血庫中取回后方可輸入，切勿輸入患者自行拿來的血液。(2)輸入過程中出現過敏或其他原因導致血液剩余，剩余血液不可自行處理，送回血庫按照有關規定處理。(3)血液制備過程中導致無菌異物，如瓶蓋、膠塞等，要相關人員確認并簽字，且向患者說明，同意方可輸入，否則護士拒絕輸入此血液，避免糾紛隱患。(4)血液取回后必須在醫院內輸入、觀察，輸入完畢24 h內將空血袋送回血庫并登記，任何情況都不允許患者將血帶出院外。

輸血作為一種重要的醫療救治手段，具有其他任何藥物不可替代的療效，然而，輸血達不到“零風險”［7］，針對肝病患者輸血特點，護士不僅要嚴格執行輸血技術規范和護理操作規程，還要掌握相關法律法規，增強法律、證據意識，同時加強輸血知識學習，嚴格把關，注重輸血全過程的各環節控制及患者的心理護理，以提高輸血安全，減少輸血并發癥及糾紛的發生，最大限度發揮輸血治療的作用。

1 楊華，王秀花，劉永紅．過程管理在護理中的應用．職業與健康，2005，12:2079-2080．

2 李燕瓊．135例輸血反應臨床分析．航空航天醫藥，2010，21:964-965．

3 陳江，代瓊，羅立．11407例輸血反應調查分析．中國輸血雜志，2009，22:227-228

4 魏小斌．輸血人為誤差和輸血安全．中國輸血雜志，2005，18:251-53．

5 陳自平，劉倩，王文奇，等．肝炎后肝硬化患者血清TN F2A BGP及尿Crosslaps變化與骨代謝的關系．山東醫藥，2005，45:1-3．

6 崔秀春，韓淑云．成份輸血的護理．中國誤診學雜志，2009，9:4849-4850．

7 李愛琴．護士在預防輸血糾紛中應重視的問題．中華護理雜志，2004，39:206-207．