內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)臨床觀察

王軍民 朱春艷 劉石萍 趙振平 牛愛軍

食管靜脈曲張是肝硬化失代償期門脈高壓常見的并發(fā)癥，出血的發(fā)生率高，是肝硬化患者最常見的死亡原因之一。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)作為預(yù)防及治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的一線治療措施，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用。對于治療肝硬化食管靜脈曲張出血效果顯著。本文對我院胃鏡室2007年1月至2009年9月接受食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療的106例患者療效做一總結(jié)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 106例中，男72例，女34例;平均年齡52歲;肝硬化平均病程7．2年。肝炎后肝硬化89例，自身免疫性肝病肝硬化4例，酒精性肝硬化13例。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均行胃鏡檢查，按中華消化內(nèi)鏡學(xué)會2000年3月昆明會議所制定的標(biāo)準(zhǔn)。食管靜脈曲張程度分類分3度。輕度:食管靜脈曲張呈直線形或略有迂起;中度:食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起;重度:食管靜脈曲張外觀呈串珠狀，結(jié)節(jié)狀或瘤狀，有或無紅色征［1］。其中F2患者75例，F(xiàn)3患者31例。肝功能參照 Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)，其中A級16例，B級65例，C級25例。

1．3 方法 術(shù)前禁食8 h，術(shù)前建立靜脈通路，含服胃鏡膠，取左側(cè)臥位。套扎術(shù)采用Olympus-240電子胃鏡和美國Cook公司生產(chǎn)的Saced六連發(fā)套扎器，從賁門齒狀線開始，直視下使內(nèi)環(huán)全周與套扎部位密切接觸后進(jìn)行負(fù)壓吸引，將曲張靜脈吸入內(nèi)環(huán)所形成的腔內(nèi)，立即拉動操作鋼絲，橡皮圈從內(nèi)環(huán)脫落自然固定在曲張靜脈基底部，將病變套扎。首先選擇曲張程度最重，紅色征最明顯的靜脈開始，由遠(yuǎn)到近，螺旋套扎，邊結(jié)扎邊退鏡，同一靜脈上下2個結(jié)扎點盡量靠近。一般應(yīng)用1～2套套扎器。套扎6個點或12個點。術(shù)后禁食24～28 h，常規(guī)應(yīng)用抑酸劑及降門脈高壓藥物。術(shù)后48 h后進(jìn)流食，72 h后改為少渣半流食。術(shù)后3～4周復(fù)查胃鏡，仍有食管曲張靜脈呈紅色征者進(jìn)行再次套扎。隨訪3個月，6個月，1年復(fù)查胃鏡。

2 結(jié)果

本組106例患者套扎術(shù)后3～4周內(nèi)鏡復(fù)查99例，食管靜脈紅色征消失，曲張程度均明顯減輕或完全消失。3周后復(fù)查胃鏡呈紅色征3例，再次采用套扎術(shù)，術(shù)后3周復(fù)查紅色征消失。失訪4例，死于肝性腦病2例，情況不詳2例。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)手術(shù)操作過程成功率100%。術(shù)中及術(shù)后均無特殊不適。術(shù)后回訪21 d，3個月，半年及1年均無再出血表現(xiàn)。部分患者出現(xiàn)輕度并發(fā)癥，常見有咽喉部不適，胸骨后疼痛和發(fā)熱。咽喉部不適為胃鏡抽插刺激引起，一般1～2 d即可自行消失;胸骨后疼痛為套扎環(huán)牽拉食管黏膜引起，癥狀輕者不予處理，一般3～7 d可逐漸緩解;疼痛劇烈時要排除套扎點穿孔的可能。部分患者術(shù)后有吸收熱，體溫一般不超過37．5℃，持續(xù)2～3 d后恢復(fù)正常體溫。

3 討論

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是近年來治療和預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血的一種安全有效的方法，其對減少食管靜脈曲張再出血，改善患者預(yù)后起到明顯作用［2］。本研究觀察106例患者中有99例患者在套扎術(shù)后3～4周內(nèi)鏡復(fù)查，食管靜脈曲張程度均明顯減輕或完全消失，效果顯著。術(shù)后回訪21 d，3個月，半年及1年均無再出血表現(xiàn)。動物實驗顯示，靜脈曲張結(jié)扎3～7 d后，可在結(jié)扎部位觀察到組織壞死和淺潰瘍形成，治療后14～21 d只殘留小的靜脈曲張，食管損失已不明顯，淺潰瘍趨于愈合［3］，而臨床上內(nèi)鏡的觀察與實驗結(jié)果是一致的。內(nèi)鏡直視下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是對食管下段曲張靜脈逐一結(jié)扎，使其缺血狹窄，靜脈閉塞，增加靜脈周圍纖維覆蓋，從而使曲張靜脈消失達(dá)到止血和預(yù)防目的。有研究表明，肝硬化食管靜脈曲張發(fā)生率為90%，食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓患者最嚴(yán)重和最兇險的并發(fā)癥，其中50%為致死性的［4］。因此BavenoⅢ共識推薦有第1次診斷為肝硬化的患者均應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡篩查［5］。肝硬化失代償期合并上消化道出血首次出血病死率高達(dá)20%～40%。因此對于肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張患者，防止上消化道出血的發(fā)生，是降低其死亡率最有效和最重要的措施［6］。依據(jù)BavenoⅢ共識，食管靜脈曲張出血定義為胃鏡下見到食管曲張靜脈上的血跡或活動性出血，或者內(nèi)鏡下有最近靜脈曲張出血的征象，并且沒有其他可見的粘膜出血病變。對有高度出血危險的中重度食管靜脈胃底曲張均應(yīng)積極進(jìn)行原發(fā)性預(yù)防性治療［7］。

但是，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)只是針對曲張靜脈采取的姑息性治療，是治療和防止肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的對癥治療方法，由于肝硬化病因仍然存在，門脈高壓的狀態(tài)未解除，部分患者可繼發(fā)出現(xiàn)門脈高壓性胃病，從而引起再出血。值得從其他角度再進(jìn)一步深入思索。

1 中華消化內(nèi)鏡學(xué)會．食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案．中華消華內(nèi)鏡雜志，2000，17:198-199．

2 許利華，陸華生，錢俊波，等．食管靜脈曲張出血急診內(nèi)鏡套扎482例療效分析．中華消華內(nèi)鏡雜志，2009，26:157-158．

3 楊錦林，吳俊超，郭震，等．抑酸劑在肝硬化食管列脈曲張?zhí)自g(shù)后的應(yīng)用．中華消化雜志，2004，24:120．

4 劉玉杰，張志堅，黃友明，等．肝硬化食管靜脈曲張出血的急診內(nèi)鏡下套扎治療．中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21:163-165．

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6 儀德亮，高杰，吳承榮，等．聯(lián)合應(yīng)用栓 塞及治療胃底靜脈曲張郵血合并食管靜脈曲張的療效觀察．中國消化內(nèi)鏡，2008，2:8-11．

7 Sarir SK，Lamba GS，Kumar M，et al．Comparison of endoscopic and propranolol for the primary prevention of variceal．N Engl J Med，1999，340:988-993．