動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折臨床體會

高護社 毛萬興 白志強 郝佳凱

股骨粗隆間骨折是一種老年人較常見的下肢骨折。近年來，隨著人均壽命的延長和社會活動的增加，該骨折發生率呈逐年上升趨勢。以往治療多采用保守治療，時間長，合并癥如肺炎、肺栓塞、褥瘡、泌尿系感染等對老年人是致命的，病死率高達15% ～20%［2］。為了減少并發癥的發生，現越來越多能耐受手術的患者接受了手術治療，以期減少并發癥提高生活質量。我院2004年10月至2010年10月應用動力髖螺釘(DHS)治療老年股骨粗隆間骨折45例，獲得滿意效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例，男29例，女16例;年齡60～84歲，平均年齡72歲。致傷原因:交通傷5例，其余均為行走或上下樓梯滑倒或踩空摔傷。骨折Evans分型［3］，Ⅰ型14例，Ⅱ型例19，Ⅲ型例9，Ⅳ型3例。受傷至手術時間1～6 d，平均3 d。合并高血壓病15例，冠心病及心梗6例，慢性支氣管炎10例，糖尿病11例，腦梗死后遺癥3例。

1.2 手術方法 術前常規皮牽引、脛骨結節牽引或股骨髁上牽引1～6 d，內科疾病請內科相關專業會診協助處理。采用硬膜外麻醉或腰麻麻醉，患者仰臥位，傷側臀部用一小枕墊高，取股骨上段外側切口進入，直視下對骨折進行復位，復位后由助手維持牽引，并用1～2枚克氏針做臨時固定，沿股骨頸前方鉆1根克氏針以固定前傾角，在大粗隆下2～3 cm處用導針角度定位器將1枚導針鉆入股骨頸，導針需在放射科透視機或C型臂X線機透視下定位，使其位于股骨頸中心或稍偏下，然后用組合絞刀開孔，用絲錐攻絲，如骨質疏松明顯則可不攻絲，以免引起內固定不穩定。擰入粗紋髖螺釘，上套筒鋼板，擰骨螺釘及尾螺釘固定穩定，傷口內置引流管1根，24～48 h后拔出。

1.3 術后處理 預防性使用抗生素、鎮痛藥，輸液維持水電解質平衡，補充營養和維生素等。術后第2天可在床上坐起，活動傷肢關節，1周后可坐在床邊練習膝關節伸屈活動，12～14 d拆線，2～3周后扶雙拐傷肢不負重下地或坐輪椅活動，8～12周攝X線片見骨折愈合后，傷肢逐漸開始進行負重活動。

1.4 療效評價 按照吳海英等［1］療效評價標準，優:無患髖疼痛，功能正常，頸干角大于120°，下肢無外旋和內翻短縮;良:患髖偶有疼痛，功能基本正常，頸干角約110°，下肢輕微外旋，內翻短縮小于1 cm;差:患髖疼痛，頸干角小于100°，下肢外旋，內翻短縮＞2 cm。

2 結果

本組45例均得到隨訪，4～24個月，無1例傷口感染，骨折全部愈合，無髖內翻發生，骨折愈合時間3～6個月，平均4個月。本組有1例股骨頭頸切穿二次手術，1例在術后第1周出現急性心肌梗塞，經搶救治愈。本組患者優30例，良13例，差2例，優良率95.6%。

3 討論

3.1 高齡老年患者由于多存在骨質疏松，外傷后極易導致股骨粗隆間骨折。保守牽引治療要獲得良好的復位和可靠的固定非常困難，且需長期臥床，老年患者常合并有心腦血管及肺部等疾患，并發癥多，死亡率相對較高。對于能耐受手術的老年患者應盡早爭取手術治療，減少因長期臥床而致肺部感染、泌尿系統感染、褥瘡和深靜脈血栓形成等嚴重危及生命的并發癥［4］。我們認為對于老年股骨粗隆間骨折患者除危重患者外，高齡合并內科疾病不是手術禁忌證，請內科相關專業會診協助處理應盡早手術。早期手術既有利于骨折復位及固定，又可以預防各種并發癥，降低病死率。

3.2 應用DHS內固定的關鍵是鉆入股骨頸的導針角度及位置要正確，位于股骨頸正側位的中心或稍偏下。若導針角度過大或偏小，則在擰入粗紋髖螺釘，上套筒鋼板后，鋼板不能與骨干相貼，如果勉強擰入骨螺釘，可出現骨折處向內或外張開，影響骨折愈合。所以鉆入導針前應在股骨頸前面鉆1根克氏針于股骨頭內，以確定前傾角，鉆入導針應在放射科透視機或C型臂X線機透視下用導針角度定位器固定角度并保持前傾角鉆入。必要情況下可切開前方關節囊，用手指摸清股骨頸前面及上下面，憑手感鉆入導針。粗螺紋髖螺釘擰入的深度要合適，一般距股骨頭皮質下1～1.5 cm，螺釘尾端在套筒內位置要合適，太深與尾加壓螺釘連接太少，術后易出現脫出套筒，太淺則起不到靜力加壓作用［5］。對粉碎不穩定的粗隆間骨折，對于大塊骨折塊，復位后用拉力螺釘、鋼絲或可吸收縫線固定，盡量恢復骨皮質的完整性，使不穩定骨折變為穩定。對老年股骨粗隆間骨折，術中不主張對骨折加壓，加壓可能使粗紋髖螺釘松動，同時也可能造成骨折塊移位。

3.3 DHS適應大多數粗隆間骨折，通過動力髖螺釘的滑動加壓作用和側方DHS鋼板使股骨頭、頸部與股骨干固定為一體，并具有加壓和滑動雙重功能，具有早期活動和負重的優點，其設計符合股骨上段生物力學特點。在利用DHS內固定進行股骨粗隆間骨折治療時，應嚴格篩選適應證，對于Ⅳ型的患者應慎用，而對于Ⅴ型的患者應禁用。

綜上所述，DHS內固定具有滑動加壓、結構牢固、動靜加壓、復位準確、固定牢固的特點，在肢體負重狀態下，使骨折斷端緊密接觸，為患者早期活動提供有利條件，是一種治療老年股骨粗隆間骨折可靠的內固定方法。

1 吳海英，李源.用DHS治療股骨粗隆間骨折的體會.醫藥論壇雜志，2008，2:73.

2 Canale ST，Daugherty K，Jones L，et al.坎貝爾骨科手術學.盧世璧，王繼芳，陳繼營，等譯.第9版.濟南:山東科學技術出版社，2001.2132-2158.

3 胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編.實用骨科學.第2版.北京:人民軍醫出版社，2002.677-678.

4 王剛，陳凱寧，陳濱，等.動力髖螺釘在治療股骨轉子間骨折治療中的應用價值.中華創傷骨科雜志，2008，8:701-705.

5 劉德云.動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折.實用骨科雜志，2008，14:21-22.