肌瓣轉移治療脛腓骨骨折

王潤華

脛腓骨骨折為臨床最常見的骨折，隨著交通、建筑及工業的發展，高能量損傷常導致脛腓骨骨折合并小腿皮膚軟組織嚴重損傷，因脛骨位于皮下，極易發生皮膚感染壞死、骨折不愈合等并發癥，一直是骨科臨床的一大難題。自2005年8月至2008年7月采用脛前肌肌瓣轉移治療脛腓骨骨折44例，經6個月～2年隨診療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組共治療脛腓骨骨折44例，其中男36例，女8例;年齡20～64歲，平均年齡38歲;均為脛腓骨雙骨折。其中開放骨折32例，閉合骨折12例，閉合骨折均合并脛前軟組織挫傷。本組病歷均在8 h內急診手術，采用外固定支架固定34例，絞鎖髓內釘內固定6例，接骨板內固定4例。致傷原因:車禍傷30例，墜落傷6例，其他8例。

1．2 手術方法 糾正休克及處理危及生命的合并傷后急診手術，采用連續硬膜外麻醉，仰臥體位，患肢用無菌皂液刷洗3次后，對于開放骨折用雙氧水、0．9%氯化鈉溶液反復沖洗，常規消毒、鋪巾，清理失活組織，脛前外側切口或原口進入。然后復位固定骨折，先行腓骨復位，腓骨中下段骨折采用鋼板固定，中上段骨折一般不予處理。復位脛骨骨折時盡量不剝離或少許剝離骨膜，必要時局部可將大的骨折塊復位并用螺釘固定，變復雜骨折為簡單骨折，然后根據骨折類型、骨折部位及皮膚軟組織損傷程度，決定采用何種固定方式。本組采用外固定支架固定34例，絞鎖髓內釘內固定6例，接骨板內固定4例。清創及固定結束后，閉合創面時見骨膜、筋膜等軟組織缺損無法縫合或縫合張力較大，為避免骨折斷端直接置于皮下，設計脛前肌肌瓣轉移覆蓋脛骨骨折處。肌瓣切取方法:取骨折處向上2 cm作為蒂，向下切去長6～8 cm、寬3 cm、厚0．5 ～0．7 cm 大小脛前肌肌瓣，肌瓣斷端電灼止血，肌瓣遠端向內側牽拉轉移縫合固定于內側肌膜或筋膜上，覆蓋骨折處。如骨折粉碎范圍較大時，切去肌瓣可相應加大。查肌瓣血運好，無扭轉，沖洗縫合。

1．3 術后處理 術后一般不用外固定。給予抗炎換藥等治療，術后3 d行患肢功能鍛練，定期復查X線片。

2 結果

術后經拍片復查，全部病例脛腓骨骨折均對位滿意。本組病歷住院時間12～24 d，平均16 d。本組共治療44例，術后傷口一期愈合40例，二期愈合4例，未發生感染及骨髓炎。經6個月～2年隨診，無術后感染發生，骨折均臨床愈合，未出現嚴重并發癥。骨折臨床愈合時間8～16周，平均12周。外固定支架固定患者發生釘道感染3例，經局部換藥治療痊愈。患肢功能恢復良好。

3 討論

脛腓骨骨折為臨床最常見的骨折，其中脛腓骨開放骨折或未開放但局部皮膚軟組織嚴重損傷的骨折也占有相當高的比例，這類骨折多系高能量損傷，病情急而重，處理不當有發生感染和壞死的危險，甚至截肢，嚴重影響患肢的功能恢復。傳統的治療方法為采用適當的固定后直接縫合，由于筋膜等軟組織缺損使骨折斷端直接位于皮下，極易發生滲出、感染、皮膚壞死等，骨折不愈合的發生率較高［1］。

本組病歷采用了脛前肌肌瓣轉移覆蓋脛骨骨折斷端有效保護了骨折斷端的血運，減少骨折斷端的滲出，同時也阻斷了骨折斷端對皮膚的刺激。肌瓣具有良好的抗感染能力，從而促進皮膚切口的愈合，也起到促進骨折愈合的作用。

該術式具有如下優點:(1)操作簡單、創傷小。該項技術操作無需另行切口，切取的肌瓣位于脛神經及脛前血管的淺層，沒有損傷脛神經及脛前血管的風險。基本不延長手術時間，不增加患者創傷。(2)抗感染能力強。肌瓣具有良好的血供，提高局部抗感染能力同時也避免了骨折斷端對皮膚的刺激，減少皮下滲出，促進皮膚切口的愈合。(3)有利于骨折愈合。肌瓣本身具有良好的血運，它一方面能吸收骨折斷端的滲出，另一方面也能為骨折斷端提供血供，特別對粉碎骨折的骨折塊提供保護。(4)該手術無需另行切口，不作大塊肌肉轉移，不影響脛前肌的運動功能。因此可以早期進行患肢功能鍛煉，做到骨折治療中的動靜結合，筋骨并重的原則，從而避免了肌肉萎縮、關節僵硬、骨質疏松等骨折病的發生［2］。(5)與內固定手術同時完成，不增加患者的經濟負擔，傷口愈合后不影響外觀，患者易于接受。

總之，對脛腓骨骨折合并皮膚軟組織嚴重損傷的治療是臨床骨科的難題之一，治療不當會造成感染、骨折不愈合等并發癥，甚至導致截肢，合理的治療方法是患者康復的保證。

1 章飛，王林．交鎖髓內釘內固定和AO外固定支架治療脛腓骨開放骨折的療效對比．中國全科醫學，2010，13:1910-1912．

2 魏小龍，鄭傳坤，劉富強，等．外固定架結合有限內固定治療新鮮脛腓骨開放性粉碎性骨折．中國修復與重建外科雜志，2005，19:845．