胃腸道轉流術治療2型糖尿病臨床觀察

邢秀云 馬書貴 張慶永 耿國旺

糖尿病可是倍受關注的一種慢性疾病。文獻報道，目前全世界約有2億多人罹患此病，國內外患病率逐年增加，其并發癥可致殘致死，嚴重威脅著患者的健康和生命。其中2型糖尿病占糖尿病總數的85% ～90%［1，2］。有研究分析接受減肥手術患者的臨床資料意外發現，治療肥胖的胃轉流手術和膽胰轉流手術，對并有2型糖尿病的治愈率達83% ～86%［1］。我院2009年10月至2010年12月對19例2型糖尿病施行胃腸道轉流手術(GBP)均取得滿意效果。報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 19例中，男11例，女8例;年齡31～69歲，平均年齡51．12歲，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準［3］，即空腹血糖＞7．1 mmol/L和口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖＞11．1 mmol/L;病史4～12年，平均 6．5年;并發糖尿病眼底病變4例，高血壓6例，皮膚潰瘍 1例;體重指數(BMI)＞25 kg/m2肥胖癥者16例，BMI＜25 kg/m2者3例;術前空腹血糖控制在＜10．0 mmol/L，均在全麻下行GBP，術后均恢復良好，住院時間10～18 d，平均13 d。

1．2 手術方法 在氣管插管全麻下進行，用閉合器將胃底和胃體交界以遠2 cm處橫行閉合，殘胃容量約300 ml，在距屈氏韌帶60～80 cm處切斷空腸，遠端空腸與近端殘胃前壁行端側吻合，近端空腸與距胃-空腸吻合口以遠50～120 cm處與遠端空腸做端側吻合，完成GBP。術中吻合使用一次性吻合器，吻合器的型號一般選用25．5或26號。

2 結果

19例患者術后出現輕度胃癱1例，給予胃動力藥3周后癥狀消失，出現血糖正常情況下的低血糖反應3例，出現切口脂肪液化2例，其余未出現并發癥。手術前后1個月對照，術后2型糖尿病的有效率100%，無論術前患者是否肥胖，術后血糖均有明顯改善，患者術前存在的眼底病變、高血壓、皮膚潰瘍等并發癥均有不同程度的緩解，術后3～12周停止使用降糖藥物，并不再嚴格限制飲食，14例隨訪6個月以上，葡萄糖耐量試驗提示糖尿病痊愈。

3 討論

3．1 判斷愈后有關因素 術前空腹血糖＜9．0 mmol/L者，術后近期恢復越快，反之血糖明顯下降多在3個月以后，GBP手術治療2型糖尿病遠期效果較近期療效更好;術后正常飲食恢復越早者，降糖效果越明顯;術前患者血清胰島素和C肽值(FC-P)越高者，降糖效果越理想。

3．2 圍手術期處理要點及禁忌證 手術治療2型糖尿病的推薦標準:BMI≥25 kg/m2，年齡＜70歲，2型糖尿病的病程盡量≤15年，胰島儲備功能在正常的1/2以上，C肽值≥2。禁忌證:Fins、FC-P＜正常值1/4，自身免疫性糖尿病(LADA)，中重度糖尿病性胃輕癱，嚴重的冠心病、腦梗死、腎功能衰竭、心力衰竭、經久不愈的皮膚感染等［4］。

3．3 血糖控制 術前血糖控制:糖尿病患者入院后即檢測血糖的動態變化，均為皮下注射普通胰島素。使血糖控制在＜10．0 mmol/L，尿糖(+)～(－)。在改用胰島素治療的過程中，防止發生低血糖反應，術中血糖的控制:使血糖控制在8．3～13．9 mmol/L，如血糖值到達 15 mmol/L 以上，應給予葡萄糖改加普通胰島素微泵泵入，每給予1 U的普通胰島素，可使血糖降低1．5 mmol/L。術后注意事項:充分止痛，并注意糖尿病并發癥的控制，注重補鉀。術后隨訪非常重要，主要是掌握患者糖代謝的改善情況，化驗血糖糖化血紅蛋白，胰島素FC-P等。同時觀察是否發生并發癥，有無營養物質、微量元素的缺乏，以便及時調整治療方案。

總之，GBP手術是治療2型糖尿病的一種有效的新方法，并可能逆轉其并發癥，雖然GBP手術治療2型糖尿病的機制尚不十分清楚，但基于2型糖尿病的主要病因:胰島素抵抗和胰島功能衰竭，而GBP手術正通過重建消化道解除了胰島素抵抗及胰島β細胞損傷:(1)食物不再刺激上消化道的胃遠端、十二指腸、空腸上段這些部位消化道黏膜上的K細胞，使得胰島素抵抗因子分泌顯著減少，患者的胰島素抵抗現象減低或消失。(2)中下消化道能更快的受到食物刺激，這些部位消化道黏膜上的L細胞分泌的細胞因子增多，減少了胰島β細胞凋亡并且增殖，使胰島功能衰竭得到糾正，從而達到治愈2型糖尿病的目的。與傳統內科治療相比，手術治療2例糖尿病療效確切，患者可不必長期控制飲食，還減少終生治療的費用，相信有越來越多的糖尿病患者通過GBP手術徹底治愈糖尿病。

1 張新國，楊學軍．手術治療2型糖尿病的突破性進展．武警醫學，2004，12:883-884．

2 鄭成竹，丁丹．國內開展手術治療糖尿病的原則及相關問題．中國實用外科雜志，2010，30:574-575．

3 周進．胰島素泵治療2型糖尿病臨床觀察．河北醫藥，2010，32:3463-3464．

4 張新國，楊學軍，徐紅，等．胃旁路手術治療Ⅱ型糖尿病的體會．中華普通外科雜志，2005，20:599-600．