急診手術治療兒童難復位性肱骨髁上骨折

楊春燕

肱骨髁上骨折在小兒肘部骨折中最為多見，隨著各種戶外劇烈活動的增加，導致兒童肘關節重度損傷日益增加。其中難復位性肱骨髁上骨折周圍組織損傷較重，常同時伴發神經、血管損傷，保守治療和擇期手術治療影響患兒的功能恢復，且并發癥發生的幾率也較高。2004年1月至2008年9月，我院共收治肱骨髁上骨折患兒742例，其中難復位性骨折38例，均為GardlandⅢ型占總數的5.1%，均采取了急診手術治療，取得良好療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者38例，男28例，女10例;年齡2～15歲，平均年齡7.2歲;左側22例，右側16例。均為GardlandⅢ型，其中合并血管損傷18例，合并橈神經損傷6例，合并正中神經損傷13例，合并尺神經損傷1例，合并肱肌部分斷裂和完全斷裂的25例，正中神經和橈神經同時損傷4例，正中神經損傷合并血管損傷18例;神經損傷類型分為挫傷型、卡壓型、神經束部分斷裂型;受傷機制:高處墜落傷6例，摔傷22例，運動傷10例;受傷至手術時間為5～36 h，平均11 h。

1.2 手術方法 根據年齡大小采用臂叢神經阻滯麻醉、靜脈復合全麻、基礎麻醉加臂叢神經阻滯麻醉方式。對有正中神經損傷和血管損傷的采取肘前“ㄣ”形切口，進行神經血管探查，將卡壓的神經血管先從骨折斷端輕輕地剝離后再將骨折復位內固定，對肱動脈血管損傷無搏動的術中用溫0.9%氯化鈉溶液濕敷，待有搏動后，對有肱肌斷裂的進行修補。合并有正中神經損傷及橈神經損傷的采取肘外側切口，1例有尺神經損傷的采取肘內側切口，手術時發現正中神經卡壓在骨折斷端，挫傷輕微，將神經輕輕剝離，術中未作特殊處理。挫傷較重的給予神經外膜松解，對有神經束斷裂的進行了斷端吻合。手術均采用2～3枚1.5～2.0 mm的克氏針交叉固定，術中拍片位置良好，縫合后并放置引流條，針尾置于皮下。

1.3 術后處理 術后應用石膏托外固定3～4周，石膏托固定肘關節于屈曲60～70°位，術后根據復查X線片的具體骨質愈合情況行克氏針拔出術，拔除后繼續行功能鍛煉，直至功能恢復正常。

2 結果

38例患兒均獲隨訪，隨訪時間1～3年，平均隨訪22個月。骨折全部愈合，愈合時間4～8周。合并神經損傷的患兒在術后4周～4個月功能恢復，有18例神經卡壓患兒在解除卡壓之后即恢復正常或在1周內恢復正常，有10例輕度挫傷的在4周內恢復正常，6例神經挫傷較重水腫明顯并且外膜松解患兒在6周內恢復正常，4例神經束部分斷裂在4個月內恢復正常，合并血管損傷18例在術后即恢復正常。術后無肘內翻發生無缺血性肌攣縮及骨化性肌炎并發癥發生，術后肘關節功能恢復良好。根據Flynn肘關節功能評定標準［1］進行評定，療效:優33 例(86.8%)，肘關節無疼痛，活動正常;良 3 例(7.9%)，肘屈伸受限10°以內，肘內翻5°以內，關節功能基本不受影響;可2 例(5.3%)，肘屈伸受限 15°以內，肘內翻10°以內。

3 討論

3.1 兒童肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折之一，好發于5～10歲。其治療方法包括閉合復位石膏外固定［2，3］、皮膚或尺骨鷹嘴骨牽引［4］、閉合穿針固定［5］或切開復位內固定術［6－11］。目前，多數人認為治療兒童肱骨髁上骨折的最佳方法是閉合復位經皮穿針固定，但是對合并神經血管損傷的患兒是否行切開復位內固定還是閉合穿針仍存有爭議。難復位性肱骨髁上骨折是周圍組織損傷比較嚴重且腫脹明顯、同時伴有神經血管損傷的一種骨折，容易出現筋膜室綜合征，并導致缺血性肌攣縮，給患兒造成肘關節、前臂及手的功能障礙，如果仍行手法復位經皮穿針固定，有可能進一步加重神經血管損傷的程度，進一步加重局部軟組織水腫，使神經血管的損傷得不到有效恢復，肘關節的功能恢復達不到理想的狀態，所以在處理上應該及時準確把握手術時機。我們認為及時行切開復位內固定并神經血管的探查對患兒的功能恢復有積極作用，同時有效避免了筋膜室綜合征、缺血性肌攣縮、骨化性肌炎等并發癥的發生。

3.2 因為肘部的嚴重損傷，肘關節腫脹特別明顯，在選擇手術的同時，也應注意切口的選擇，高度腫脹的患兒宜采取肘外側切口，切口大小依腫脹的程度來定，在術中應注意操作輕柔，熟悉解剖結構，手術思路清晰，復位及內固定時盡量一次成功，盡量避免重復穿針的操作。綜合以上原因，任何不當操作均可加重軟組織損傷，使術后皮膚張力大，有可能引起筋膜室綜合征，也容易出現水泡，影響切口的愈合，增加感染的機會，同時也影響術后的功能恢復。如需要從內側穿針時尤其注意避免醫源性尺神經損傷，為防止出現醫源性尺神經損傷，應從內側切一個1 cm大小的切口，血管鉗分離軟組織并將尺神經暴露，防止穿針時扎傷或絞傷尺神經。固定過程中注意控制骨折遠端的旋轉，同時防止尺偏移位，避免引起肘內翻，給患兒造成二次手術的痛苦。

3.3 為減少腫脹和血腫的機化，減少感染和骨化性肌炎的發生率，術后注意放置引流條或引流管，將積血及時引流，有利于腫脹的緩解和消退，同時也是減少感染發生的途徑之一。

3.4 術后注意觀察傷肢的腫脹程度，尤其是年齡較小的患兒，不能正確表述自己的感受，要求醫師和護士要有高度的責任心，注意觀察傷肢固定的松緊度及末梢血運，注意向患兒家長交待病情和觀察傷肢的注意事項，避免引起因術后處置不當或觀察不夠而出現并發癥，引起醫療糾紛，給患兒造成傷害。

總之，對于難復位性肱骨髁上骨折手術時機的選擇、熟練的手術操作、術后的治療和正確地指導功能鍛練是患兒功能良好恢復的關鍵，也是減少患兒并發癥、功能障礙和傷殘的關鍵，同時還可以在一定程度上解除患兒家長的心理壓力。

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