胃癌伴糖尿病患者圍手術期護理干預

田夏青 李瑞利 許夕霞 王玲玲 王彥霞 王敏

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，手術是治療的首選方法。而糖尿病是一種全身代謝性疾病，對機體影響廣泛，是腫瘤外科患者常見的伴發病，嚴重影響外科治療，是外科醫生處理難點之一。胃癌合并糖尿病患者數量逐年增加，對于這類特殊人群的康復問題越來越受到臨床醫護人員的重視，圍手術期護理對確保手術成功起重要作用。我科2008年1月至2010年10月收治胃癌伴糖尿病患者96例，經過精心治療護理，患者都順利度過圍手術期，護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組96例術前胃鏡和病理確診為胃癌，采用WHO制定的糖尿病診斷標準均為2型糖尿病。其中男66例，女30例;年齡28～81歲，平均年齡56歲。其中遠端胃大部切除術31例，近端胃大部切除術39例，全胃切除術20例，癌腫晚期6例，與周圍重要臟器粘連致密無法切除，或合并幽門梗阻僅行胃空腸吻合術。

2 護理干預

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理:由于患者對手術的恐懼，擔心糖尿病影響術后切口愈合，產生焦慮、緊張等心理，而這些心理可引起體內生長激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素、腎上腺素等分泌增加，引起血糖升高，進一步加重病情［1］。因此，醫護人員要密切關注患者的心理狀態，重點從以下給予心理干預:(1)加強護患溝通:良好的護患關系是進行心理干預的基礎，術前3天主管醫生護士與患者進行有效溝通，取得患者的信任和配合，增強患者安全感及對手術治療的依從性。(2)家庭干預:良好的家庭氛圍，細致的關懷，精心的照顧，不但能增強患者的康復信心，更能使之增強意志，減少負性情緒。親情、友情的關懷及社會的支持能加強患者的社會適應性，使之在最佳的身心狀態下接受手術，從而增強對手術的耐受性，取得滿意的手術效果。(3)情緒干預:由于糖尿病是一種病程長、不能治愈的疾病，使患者具有恐懼、緊張等心理，從而造成血糖波動、睡眠和食欲欠佳。所以，對于伴有糖尿病的胃癌患者，術前穩定患者情緒，使之消除負性情緒，得到正性積極情緒更為重要。醫護人員要根據不同患者及家屬的文化基礎耐心細致講解手術目的、名稱、方法、效果、注意事項，用本病區恢復良好的患者現身說教，幫助患者消除負性情緒，積極樂觀配合治療。

2.1.2 血糖監控:積極控制血糖，正確選擇手術時機，是手術成功的關鍵。我們主要從以下兩方面做好血糖監控:①80例胃腸功能正常，能經口進食的患者，術前經內分泌科和營養科會診，由醫院供給糖尿病飲食，定時監測空腹血糖4/d，遵醫囑三餐前給予普通胰島素皮下注射。根據血糖檢測結果調整胰島素用量。術前血糖控制在7.28～8.33 mmol/L，尿糖(±)～(+)。老年糖尿病患者，控制指標可放寬到空腹血糖≤9.44 mmol/L，尿糖(+)～(++)，以確保手術成功［2］。②5例重度營養不良患者和11例幽門梗阻患者，術前給予腸內營養。營養液配方由主管醫生根據病情需要制定，在輸注過程中每2小時監測血糖變化，根據血糖監測情況隨時調整胰島素用量。因為使用TPN時聚乙烯三升袋對胰島素有吸附和洗脫作用，所以，在輸注過程中，每隔1小時左右要搖勻營養袋1次，使吸附和懸浮于液面的胰島素和液體充分混合，防止在輸液中后段胰島素大量進入血液引起低血糖反應。

2.1.3 營養支持:胃癌患者由于長期食欲減退、消耗增加、吸收不良而有不同程度的營養不良、低蛋白血癥和貧血，機體對手術的耐受力、感染預防能力明顯下降。而一般糖尿病患者的飲食，碳水化合物50% ～60%，蛋白質12% ～15%，脂肪10%～30%，這是最常用的一種類型［3］。因此要改進糖尿病飲食，增加營養，提高手術耐受力。①80例胃腸功能正常，能經口進食的患者，術前經內分泌科和營養科會診，由醫院供給糖尿病飲食，具體方案:術前按糖尿病的營養治療原則予以飲食或腸內營養。根據體型胖瘦、能否下床活動等情況，每天予能量105～147 kJ/kg，蛋白質≥1.2 g/kg，占總熱量的10% ～20%，優質蛋白占總蛋白的50%以上，碳水化物占總熱量的50%～60%，脂肪占20%～30%，同時注意維生素、礦物質和膳食纖維的補充［4］。②16例重度營養不良和幽門梗阻患者，術前給予腸外營養:營養液配方由主管醫師制訂，根據血糖監測結果調整胰島素用量，外源性胰島素加入全營養混合液中均勻滴入。

2.1.4 防止感染:高血糖使患者補體功能受損，粒細胞吞噬作用和細胞內殺傷功能降低，致機體極易感染［5］藥代動力學研究發現，術前0.5～1 h開始靜脈滴注抗生素可讓術中局部組織和滲液產生足夠的抗生素濃度，達到預防或減輕感染的效果，故術前30 min應使用抗生素［6］。同時保持室內空氣清潔舒適，保持患者三短六潔。指導患者戒煙和咳痰的方法及重要性，對有吸煙史的患者和咳痰困難者遵醫囑給予霧化吸入，指導具體的拍背咳痰的方法，預防術后肺炎發生。

2.1.5 術前準備:術前1 d對患者及家屬進行宣教，講解術前和術后注意事項，指導咳痰的方法和重要性，指導術后活動的方法和注意事項。遵醫囑給予備皮、清潔手術部位皮膚，遵醫囑給予腸道準備，術前3 d進食流食，術前12 h禁食水，術前1 d根據病情清潔灌腸或口服電解質散劑清潔腸道，術前3 d口服慶大霉素8萬 U，2次/d，甲硝唑片0.4 g，2次/d，維生素 K38 mg肌內注射，1次/d。術日晨洗胃并置胃管、尿管保留。

2.2 術中護理

2.2.1 全麻護理常規，麻醉用藥以對生理干擾少，麻醉效果好，醒后并發癥少為原則。

2.2.2 血糖監測:術中可持續給予胰島素泵入，根據手術時間長短定時監測快速血糖，術中原則上不用含糖溶液，以林格氏液、0.9%氯化鈉溶液等為主要液體，并根據血糖監測結果調整胰島素用量，使術中血糖維持在8～11 mmol/L，能減少術后相關并發癥的發生。輕微的高血糖有利于患者平穩度過手術期，隨時避免低血糖發生［7］。

2.2.3 由于糖尿病患者組織水腫、脆弱、血管壁增厚、彈性差，易受損、滲血，局部積液，故手術中護士更要嚴密觀察，密切配合，仔細操作。術中配合醫生置鼻飼管，以備術后盡快給予腸內營養。

2.3 術后護理

2.3.1 嚴密觀察:①術后嚴密觀察生命體征變化，及時給予心電、血壓、血氧監測，吸氧2～3 L/min，血氧低于90%給予面罩吸氧5 L/min，及時清理呼吸道，保證氣道通暢。每30～60分鐘測量并記錄血壓、心電變化，每天測體溫4～6次，發現特殊情況及時請示醫生處理。②觀察胃液、腹腔引流液顏色、性狀、量及切口敷料有無滲血滲液，發現問題及時處理，預防術后并發癥發生。

2.3.2 監控血糖和營養支持:手術后，由于麻醉、手術創傷、機體應激反應、禁食、腸外營養等因素影響，患者胰島素抵抗明顯，很容易出現血糖波動，甚至酮癥酸中毒。所以術后血糖的控制和合理營養對糖尿病患者安全度過圍手術期非常重要，可以預防切口感染，吻合口漏，傷口裂開等并發癥。一般建議2～4 h檢測1次，盡量維持術后血糖在7.0～11.1 mmol/L［7］。①禁食期間，給予腸外營養。一般術后3 d內，多采用完全腸外營養。此期每天能量按125～146 kJ/kg提供，糖脂比約6∶4;蛋白質按 1.5 ～2.0 g/kg 提供，熱氮比 418 kJ∶1 g 氮。［7］胰島素和血糖的比例以1∶6～1∶4計算。腸外營養的同時每4～6 h監測血糖值，及時調整靜脈胰島素用量，本組中96例術后第2天全部給予腸外營養，38例使用中心靜脈輸入，58例使用外周靜脈留置針輸入。②腸外營養與腸內營養相結合:現在很多學者提出術后早期即術后6～24 h內行腸內營養可促進腸蠕動恢復，防止腸黏膜萎縮，預防腸道菌群移位，降低感染率;同時還促進術后肌力恢復，合成內臟蛋白，加速傷口愈合［7］。本組40例患者術后腸外營養同時給予腸內營養。術后第1天給予鼻飼管內滴注0.9%氯化鈉溶液500 ml，如果沒有明顯消化道癥狀，則第2天開始給予能全力、瑞素或米湯，量從少到多，24 h均勻滴入，以患者不感覺腹脹不適為度。同時減少腸外營養劑量。③飲食指導:肛門排氣后，遵醫囑拔除胃管，拔管當日可進食少量水，如無不適反應，次日可給適量清流質飲食，第3日給全量流質，少食多餐，每2～3小時進食1次，宜選不宜脹氣，不過甜的食物，餐后平臥20～30 min。若術后恢復正常，術后兩周后可進食低脂半流質飲食，術后1個月后可進食軟飯，3～6個月后可逐漸據身體情況恢復到普通糖尿病飲食。

2.3.3 預防感染:①預防呼吸道感染:糖尿病合并感染中以呼吸道感染占第1位。全麻清醒后改半臥位，鼓勵患者早日下床活動，進行深呼吸和有效咳痰。術后當日開始遵醫囑常規霧化吸入治療，3～4次/d，連續3～5 d。霧化完畢協助患者拍背咳痰。②預防皮膚及切口感染:胃癌伴糖尿病患者抵抗力降低，組織愈合能力差，極易發生皮膚及切口感染，應保持床單位清潔平整，定時翻身，按摩骨隆突處皮膚，避免皮膚損傷和壓瘡發生。保持各引流通暢有效，定時擠壓引流管和更換引流袋，防止逆行引起腹腔感染。③預防術后口腔感染:留置胃管期間做好口腔護理，用0.9%氯化鈉溶液棉球擦洗口腔2次/d，操作中動作輕柔，防止損傷口腔黏膜。如有口腔潰瘍，以0.1%醋酸液漱口，甲紫涂潰瘍面或口含西瓜霜含片，草珊瑚含片等。指導患者早日漱口刷牙。④預防術后泌尿系感染:術后留置尿管期間做會陰護理，2次/d，局部清洗外陰，保持外陰干燥舒適，術后第1天夾閉尿管，待患者有便意時再開放尿管，如此反復鍛煉膀胱功能，在膀胱功能恢復后及早拔去尿管。

2.3.4 健康教育指導:①心理指導:心理干預是一切治療手段的基礎，通過與患者及家屬有效溝通互動，解除患者顧慮，讓患者確立繼續生存的信念，糾正不良行為，在積極的心理狀態下順利進入康復期。②飲食指導:術后進食由流食到半流食到軟食到普食，這是一個逐漸過度的過程，要少量多餐，循序漸進。出院前教會患者正確使用血糖儀，加強糖尿病知識宣教，合理搭配飲食，避免進食高糖食品。少食多餐、定時定量、多食高蛋白、高維生素飲食，避免過甜的、過熱的流質飲食。餐后平臥10～20 min。并告知患者低血糖的預防和處理。忌食刺激性強和腌制及熏烤過的食物。注意控制血糖，預防糖尿病酮癥酸中毒和低血糖發生。③運動指導:胃癌術后腸梗阻是術后并發癥之一，術后向患者及家屬講解術后半臥位的意義，指導術后活動方法，術后第1天可床上坐起，第3天可以下床活動，適當增加活動量，促進排氣，早日恢復胃腸功能。運動也是糖尿病治療中的重要一環，康復期適當有效地運動有利于減輕體重，提高胰島素敏感性，改善糖尿病患者胰島素抵抗，促進葡萄糖的利用，降低血糖。④出院指導:囑患者出院后要保持精神愉快，注意勞逸結合，適當活動鍛煉身體，飲食上增加營養，以增加抵抗力，術后半年內每個月定期復查一次，根據血象和其他檢查結果制定化療和進一步治療方案。半年后可延長至3個月復查1次，1年后每6個月復查1次，3年后每年復查1次。有不適時隨時就診。

3 結果

本組患者96例中有30例有吸煙史，4例有慢性支氣管炎，術前3日給予氧氣霧化吸入3/d，指導咳痰方法，均能做到有效咳痰。術后全部給予霧化吸入，2例術后發生肺部感染，轉入ICU病房進一步治療后順利康復。本組患者中有30例術中血糖達14 mmol/L以上，術中遵醫囑應用胰島素泵調節和控制血糖，效果滿意。本組中82例在監測血糖過程中用皮下注射胰島素調節血糖，14例血糖持續高的患者改用胰島素泵調節后血糖維持在7.0～11.1 mmol/L。1例患者在輸入靜脈營養液末出現低血糖反應，后經追加葡萄糖用量血糖恢復正常。本組患者96例術后第一天始均給予靜脈營養液輸入，其中38例使用中心靜脈輸入，58例使用外周靜脈留置針輸入，結果表明，外周靜脈輸入靜脈營養液時患者耐受性明顯低于中心靜脈輸入。中心靜脈輸入靜脈營養液效果好，值得推廣。本組96例患者92例術后傷口愈合良好，4例脂肪液化切口裂開，后經第2次減張縫合，積極改善營養狀況后愈合出院。

4 討論

胃癌伴糖尿病患者在麻醉、手術創傷等應激狀態下存在高血糖毒性，使手術耐受力降低，風險加大，并發癥增加，因此這類患者圍手術期處理更為重要。有研究發現，個體在應激狀態下，如果缺乏社會支持和良好的應對方式，心理損害的危險度可達43.3%，是普通人的2倍［8］。另外研究顯示相應的負性情緒會使患者處于應激狀態而使一系列升糖激素(皮質醇、生長激素)分泌增加，或胰島素敏感因素減弱，誘發胰島素抵抗，從而導致血糖控制不良［9］。因此圍手術期做好患者心理干預、血糖監測和營養支持直接關系到手術治療的成敗。在圍手術期密切監測血糖變化，合理應用胰島素控制血糖，防止發生高血糖、低血糖是手術成功的必備條件。糖尿病患者免疫力低下，容易發生感染，圍手術期遵醫囑合理應用抗生素的同時從多個環節入手加強防范措施，預防術后感染。正確指導患者圍手術期飲食，增加營養，改善體質，有利于患者早日康復。我們體會:胃癌伴糖尿病患者圍手術期加強護理干預，對患者安全度過圍手術期至關重要。

1 劉曉明，劉宏，張秀麗，等.糖尿病的護理.國外醫學護理學分冊，1998，17:58.

2 梁力建，林建華，廖斌主編.外科學.第5版.北京:人民衛生出版社，2004.104-105.

3 蘇繡寧，宮麗婭，韋運杰，等.胃癌合并糖尿病患者圍手術期護理干預.現代中西醫結合雜志，2007，16:267-268.

4 冉君花.營養干預對胃癌合并糖尿病患者圍手術期的影響.中國療養醫學，2009，18:871.

5 Cruz JW，Soto-Suazo MW，Hohman TC，et al.Minalrestatand leukocyte migration in diabetesmellitus.DiabetesMetab Res Rev，2003，19:223.

6 何苗.胃癌合并糖尿病圍手術期處理現狀及進展.重慶醫學，2009，39:95.

7 何苗，王子衛.胃癌合并糖尿病圍手術期處理現狀及進展.重慶醫學，2009，38:96.

8 崔世香，鄧寶鳳，朱一英，等.對48例SARS患者的心理分析和心理干預.中華護理學雜志，2004，39:602.

9 楊林，張雙愛，毛月仙，等.心理護理對糖尿病病情控制的作用.山西醫藥雜志，2009，38:90-91.