老年人髖部骨折壓瘡的防治及護理

北京市懷柔區第一醫院（101400）梁東梅

髖部骨折已成為威脅老年人生命安全的重要原因，壓瘡為其常見并發癥。因老年人身體條件較差，其治療及預防也越來越受到重視。北京市懷柔區第一醫院2009年1月～2010年12月間，共收治60歲以上老年髖部骨折189例，經過治療，獲得較滿意效果。現總結如下：

1 一般資料

本院2009年1月～2010年12月共收治60歲以上老年髖部骨折189例。其中，股骨頸骨折76例，股骨粗隆間骨折113例，均為單側骨折。男性：71例，女性：118例；年齡60～92歲，平均年齡74歲。骨折原因：摔倒致傷157例；車禍傷32例。入院時有心血管并發癥（高血壓、冠心病）123例；有腦梗死后遺癥（一側肢體活動不利）37例；有糖尿病57例。

2 治療與結果

2.1 治療方法 股骨頸骨折行關節置換術71例，空心釘內固定5例，股骨粗隆間骨折行鎖定鋼板固定105例，關節置換4例，保守治療4例。

2.2 結果 本組患者住院期間共發生壓瘡8例，其中骶尾部7例，足跟部1例。根據美國壓瘡顧問小組（NPUAP）推薦的4級分期標準：Ⅰ期為顯示皮膚片狀或塊狀紅斑，皮膚可感覺疼痛、變硬或變軟、發紅或變涼。Ⅱ期為表皮或真皮的損害，表現為淺表潰瘍，有粉紅色基底面，沒有壞死組織；或表現為水泡或炎性蛻皮，也包括排泄物對皮膚浸泡、刺激導致的皮膚浸軟。Ⅲ期為表皮組織及皮下脂肪破壞，侵入整個皮下組織，但未及骨、肌腱、肌肉或筋膜，可有滲出、焦痂、壞疽或竇道，但仍可看到潰瘍基底，或伴有細菌感染，潰瘍面可淺可深。Ⅳ期，除有Ⅲ期的病理變化外，還累及皮下組織、肌肉、肌腱或關節滑膜，甚至骨骼，可出現壞死組織。感染嚴重時會有膿液及腐爛組織，伴隨惡臭[1]。本組患者發生Ⅰ期壓瘡6例，Ⅱ期壓瘡2例，經護理治療后恢復。均治療好轉后出院。

3 防治及護理

3.1 壓瘡好發部位 壓瘡即壓力性潰瘍，是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起組織破壞和壞死的病理性反應。其好發部位為骶尾部、足踝部、枕部、肩胛區等骨突部位。

3.2 患者身體狀況評估 ①患者受傷的嚴重程度：撞倒致傷較單純摔倒致傷局部軟組織損傷重，患者疼痛相對較重，配合治療的依從性也較差，發生壓瘡可能性較大。②有無基礎病：糖尿病及貧血等基礎病皮膚條件較差，易造成皮膚磨損。腦梗死后遺癥、骨質疏松及骨關節病等病患者肢體活動較困難，長時間受壓易形成壓瘡。③家屬關注程度：家屬關注程度不足、營養不良等也易造成患者護理不細而出現壓瘡。

3.3 壓瘡的預防 ①提高危機意識：患者入院后，及時向患者及家屬告知其疾病的基本情況，需進行何種治療，疾病發展及轉歸，有何種并發癥，以及患者需如何配合治療才能減少并發癥的發生等。給患者樹立信心，使其積極配合治療。②使用壓力減緩用具：對于身體瘦弱，皮膚營養差的老年人，使用氣墊床。足踝等骨突部位，可用水枕等保護。③定時翻身：患者臥床后每隔1～2小時翻身一次。改變體位，使受壓部位轉換，以免某一部位長期受壓而形成壓瘡。翻身時我們主張斜臥，此種體位可減小骨突部受壓的可能性。④減少局部摩擦：盡量減少患者受壓部位與床面的摩擦，皮膚條件較差的部位可因摩擦出現皮膚破潰，進而形成壓瘡。⑤做好皮膚護理：保持皮膚干燥。老年人臥床后因排尿、排便不自如，常造成會陰區潮濕、浸漬，如出現則及時更換床單及外用爽身粉等使局部恢復干燥。⑥肢體功能鍛煉：患者肢體的活動可促進血液循環，加快組織修復，可避免一些因局部組織缺血而造成的組織壞死及壓瘡。⑦營養支持：老年人一般都存在營養不良的情況，合適的熱量和蛋白質的攝入可減少因組織水腫而造成的壓瘡。

3.4 護理 本科室收治患者出現的壓瘡為Ⅰ～Ⅱ期壓瘡，主要是患者因疼痛不愿意翻身，或排尿、排便后處理不當，骶尾部長時間受浸泡所致。當發現壓瘡后，及時給患者更換干燥床單，更換體位，堅持定時翻身，或改用氣墊等減少對某一部位的長時間壓迫。對壓瘡創面外用碘伏或龍血竭粉促進創面愈合。壓瘡經處理后均于一周內愈合。

4 討論

4.1 導致壓瘡發生的局部性因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等。垂直壓力作用于皮膚是導致壓瘡發生的重要因素，如果壓強為9.33kpa的壓力持續2h就可能引起不可逆的細胞變化，這提示每隔一段時間就有為患者減輕壓力的必要性[3]。髖部骨折后，由于局部制動使活動受限，致局部循環障礙，如再在臀部墊海綿墊等，會使床內的溫度及濕度升高，導致皮膚的溫度升高而加快組織代謝，并對氧的需要量增加10%，加大了臀部壓瘡的易患性[4]。老年患者多存在一些基礎病，糖尿病患者因末梢神經感覺減退，并常伴小血管阻塞性病變，故下肢亦好發壓瘡。還有重度營養不良、心力衰竭或其他疾病致使機體水腫，癌癥晚期、各種疾病末期所致皮膚抵抗力下降、皮下脂肪減少等原因而好發壓瘡。

4.2 間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵，對能自行翻身的患者，應至少每2h協助他們翻身一次。在搬動患者時注意身體各部位位置，避免拖拉扯拽患者[3]。可將水枕、涼液墊等墊于患者骨突部位，利用墊內液體的流動減輕局部壓力，并可降低局部溫度，減少組織耗氧。不主張使用傳統的橡膠氣圈及烤燈，因橡膠氣圈影響熱氣發散、烤燈可使局部皮溫升高，局部溫度升高與持續壓力結合將增加壓瘡的發生率。研究表明[5]，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應，解除壓力后一般30～40min會自動褪色，不會形成壓瘡，如果持續發紅則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷程度。

發生壓瘡后，在改變體位解除壓迫的情況下，給予適當的藥物治療，可以促進創面愈合。本科室多用碘伏及龍血竭粉治療。碘伏具有殺菌作用，可有效預防或控制感染，達到清創的目的。使用龍血竭粉可解除局部“血瘀”，保持局部干燥減少滲出，使血流通暢，傷口腫痛消失，局部抗體產生增加，失活組織自行分離脫出，新生組織再生，促進壓瘡愈合。

壓瘡是一種慢性消耗性疾病，當老年患者出現壓瘡后，其身體消耗顯著增加，發生感染的機率明顯升高，對疾病的預后產生較大的負面影響。對壓瘡主要以預防為主，需要十分的熱情和熟練的專業技能，使患者積極配合治療，以獲取最佳治療效果。