雜交技術治療冠心病的圍手術期觀察與護理

康 磊，李賢華

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025)

隨著社會經濟的飛速發展以及人們生活方式的不斷改變，冠心病已經超越眾多其他疾病，成為威脅人類健康的“頭號殺手”。常見治療方法有藥物保守治療和侵襲性治療。然而，在保守治療無效需行侵襲治療時，患者往往面臨兩難的選擇，支架植入術雖然痛苦小，住院時間短，但再狹窄率較高，遠期療效堪憂，且受患者自身條件限制;而傳統開胸手術雖然療效佳，但切口大，創傷重。因此，利用雜交(hybrid)技術治療冠心病的方法應運而生。所謂雜交技術是指將微創小切口冠狀動脈旁路移植術(minimally invasive direct coronary artery bypass grafting，MIDCAB)與冠狀動脈介入治療(percataneous interventional therapy，PCI)相結合治療冠狀動脈多支血管病變［1］。該技術最適用于:①當單獨采用外科手術或導管介入均無法取得滿意效果時;②當外科手術和導管介入技術聯合使用可減少對患者的侵襲性和創傷時［2］。新技術的運用對臨床護理人員提出了更高的要求。現將我科2009年7月—2010年2月共12例應用雜交技術(先行MIDCAB術，再行PCI術)治療冠心病患者的圍手術期觀察與護理報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009年7月—2010年2月在我科采用雜交技術治療的冠心病患者共12例，男10例，女2例，年齡51～86歲，平均年齡70.5歲。其中陳舊性心肌梗死2例，亞急性心肌梗死2例，急性心肌梗死(非ST段抬高型)1例，穩定性心絞痛2例，PCI術后復發4例，肺癌術后1例。冠狀動脈造影提示左主干病變5例，三支病變7例。12例患者中，合并高血壓8例，糖尿病4例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 全身麻醉下雙腔氣管內插管，單肺通氣，左側肢體抬高45°，胸部放置體外除顫電極。按照常規方法取LIMA，12例患者中，2例運用機器人輔助手術，其余10例均為胸腔鏡輔助手術。靜脈注射肝素1.0 ～1.5 mg/kg，維持凝血酶激活時間(ACT)200 ～300 s。切口，懸吊心包，顯露 LAD，裁剪 LIMA。血管固定器固定LAD，切開冠狀動脈，使用冠狀動脈分流管和二氧化碳沖霧裝置保證手術視野無血，8-0Prolene縫線進行連續縫合，完成LIMA與LAD的吻合。

1.2.2 PCI 在MIDCAB術后5～7 d后由心臟內科醫師經股動脈穿刺進行PCI術，根據病變特征和患者具體情況選擇普通支架或藥物支架，術后常規抗血小板治療。

1.2.3 術中配合 手術中確保除顫器、吸引器功能正常處于備用狀態，各種搶救藥物擺放、抽吸到位，隨時備用。為患者建立靜脈通道，確保通暢。注射肝素(100 U/kg)，使患者達到肝素化。術中持續泵入抗血管痙攣藥物，預防冠狀動脈痙攣發生，并維持到術后。持續進行心電、血壓、呼吸、血氧飽和度、出入量等生命體征監護。協助安插臨時起搏電極導管，保證臨時起搏器處于功能狀態。器械護士按心臟手術就位，密切配合術者的各項操作;巡回護士及時補充手術臺各項用物，密切觀察急性冠脈綜合征、嚴重心律失常、心包填塞和出血等并發癥。

2 結果

12例患者共植入支架27支，平均每例心肌血管化2.1支。平均住院天數21.4 d，監護室平均觀察天數2.45 d。12例患者術后呼吸機參數設置均按常規設定，脫除呼吸機時間2～6 h，平均4 h恢復自主呼吸。術后患者生命體征平穩，無死亡、卒中、出血、圍手術期心肌梗死和傷口感染等并發癥發生，5例患者發生心房顫動，遵醫囑予以胺碘酮后轉為竇性心律，1例發生胸腔內積液，遵醫囑予以穿刺抽液后緩解。12例患者術后心功能均為Ⅱ級，隨訪1年，無遠期死亡和心肌梗死。

3 觀察與護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 因患者均為高風險的冠心病患者，病情較為復雜、危重，故患者心理壓力較重，普遍存在擔心手術過程及預后的現象。另外，對于雜交技術治療冠心病方面的知識缺乏也容易造成患者的焦慮及懷疑。因此，切實有效的心理疏導顯得尤為重要。首先根據患者的年齡特點及文化程度制定恰當的指導計劃，然后多次反復向患者講解疾病的特點、病情加重的誘因和預防措施以及雜交手術的特點及預后，幫助患者解除顧慮、增強信心，配合治療、護理工作。最后，爭取來自患者家庭及社會的心理支持，緩解其焦慮情緒。

3.1.2 術前準備 本組患者因病情較重，變化突然，入院后12例患者均予1級護理，其中5例左主干病變者，屬病危，囑患者絕對臥床，評估為生活自理能力部分缺失，給予半補償生活護理，協助患者進食、清潔、床上排便等。12例患者入院后均給予心電監護，觀察患者有無心律失常的發生。如出現嚴重心律失常應及時通知醫師盡快采取治療措施。術前協助醫師做好各項輔助檢查，如常規的胸片、心電圖、血管多普勒、心超、冠狀動脈造影(CAG)和肺功能。由于本組患者病情較為嚴重，檢查項目多為加急或直接在床邊進行，且其中有6例在外院已做過CAG。冠心病患者一般要控制脂肪的攝入，再根據是否存在其他合并病癥狀，如糖尿病，高血壓等，給予相應的飲食。由于是全身麻醉手術，為了防止麻醉后食物反流引起窒息的可能，在手術前1 d晚上20時后要求患者禁食禁水，護士需要及時告知。本組患者伴發高血壓8例、糖尿病4例，故聯合用藥較為普遍，除一般血管活性藥物外，還服用降壓藥、降糖藥、降脂藥和利尿藥等，故應指導患者正確的服藥方法、時間等，注意觀察藥物的作用及不良反應，并注意監測電解質情況，同時防止意外情況的發生。由于本組患者年齡偏大，平均年齡達70.5歲，術后易發生呼吸道感染，且術后由于傷口疼痛、呼吸肌無力等因素不能進行有效的胸式呼吸及咳嗽、排痰。故術前予強化指導患者腹式呼吸的方法及正確的咳嗽、排痰方法，以確保術后遵醫行為，減少肺部并發癥的發生。PCI術前準備:術日予碘試驗、腹股溝區備皮;術前半小時地西泮10 mg、阿托品0.5 mg肌內注射。

3.2 術后護理

3.2.1 呼吸道管理 呼吸機應用期間，應注意記錄插管深度及呼吸機各參數，加強氣道護理，及時排出呼吸道分泌物，促進肺擴張，吸痰時間要少于15 s，防止急性缺氧。脫機后，予以每2小時坐起拍背，刺激隆突，鼓勵患者自行有效咳嗽，同時給予氨溴索等霧化吸入，每天2次，促進排痰。必要時可行鼻導管吸痰或支氣管吸痰。

3.2.2 PCI術后護理 術后平臥24 h，穿刺肢體制動、避免彎曲，囑患者2 h內勿用力咳嗽，以免壓力增高引起出血。穿刺處以1.5 kg沙袋壓迫6～8 h;密切觀察穿刺肢體足背動脈搏動情況、皮膚顏色及溫度;大量飲水，以利于造影劑排出或遵醫囑予補液1000 mL，同時予小劑量利尿劑。在患者平臥期間，若患者出現腹痛、腰痛或出現血壓低、心率快應懷疑有出血可能。

3.2.3 病情監測

3.2.3.1 心電圖及心律監測 觀察心電圖，選擇一個R波向上的導聯，及時觀察T波和S-T段改變，若發現各種心率、心律等異常，及時報告醫師。監測心律，維持心率50～70次/min為宜，降低心肌耗氧量，防止發生惡性心律失常。

3.2.3.2 血流動力學監測 正確連接 Swan-Ganz導管與監護設備，并嚴密觀察血流動力學改變，做好各項監護記錄。血流動力學提示患者術后早期出現的血容量不足、心功能不全、低心排量綜合征以及臨床用藥提供重要的依據。術后嚴格控制血壓，一般收縮壓≤100～120 mmHg。8 h后，血流動力學穩定者，收縮壓可控制在140 mmHg以內。中心靜脈壓(CVP)維持在8～12 cmH2O，若 CVP＞20 cmH2O 或 ＜8 cmH2O，上升較快者通知醫師。

3.2.3.3 腎功能的監測 監測腎功能的主要指標是尿量，維持尿量在 0.5 ～1.0 mL·kg－1·h－1，若尿量 ＜50 mL/h，出入量不平衡及時通知醫師。此外應注意選擇使用腎臟毒性小的抗生素進行治療。

3.2.4 合并癥和并發癥的護理

3.2.4.1 糖尿病 術前合并糖尿病加上手術應激，可直接影響患者水電解質、酸堿平衡，需定時監測血糖，隨時調整胰島素用量。監護室期間應用胰島素泵靜脈維持控制血糖，轉入普通病房通過皮下注射，根據血糖值進行胰島素治療。

3.2.4.2 胸腔積液 本組僅1例患者出現胸腔積液，因術后病情危重，故醫師于床邊胸腔行穿刺抽液。護士應注意在治療配合中嚴格執行無菌操作，注意患者保暖，觀察引流液的顏色、性質、量、引流管放置的部位，觀察患者有無頭暈、胸悶、呼吸困難，如出現面色蒼白、口唇發干、脈速，立即通知醫師停止操作，讓患者平臥、吸氧，配合醫師進行搶救。術后囑患者平臥休息2～4 h，觀察生命體征，加強營養，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。如條件允許，根據病情可輸注白蛋白。

3.2.4.3 心律失常 心房顫動是CABG術后最常見的心律失常，是導致患者在重癥監護室滯留時間延長、醫療費用增加的重要因素之一［3］。本組患者術后5例發生陣發性心房顫動，給予胺碘酮治療后轉復為竇性心律。

3.2.5 心理護理與健康指導 患者在行MIDCAB術后進入ICU，由于對ICU環境陌生，沒有家屬陪伴，且常常伴有醫療設備及儀器的噪音干擾，常常感覺孤獨與恐懼，因此護理人員親切、耐心的態度和周到、詳盡的服務對穩定患者的情緒起著至關重要的作用。護理過程中應盡可能將患者的不良情緒降到最低，消除恐懼與不安，增加患者配合治療的順應性。因患者行MIDCAB，手術創傷較常規手術小，故術后早期即能拔除口插管及胸引管，由ICU轉入普通病房。故應鼓勵患者早期活動，由床上活動過渡至床邊活動至病室內活動，以利于身體的進一步恢復。鼓勵患者進食維生素豐富、低動物脂肪、低膽固醇、低熱量的清淡飲食，禁止暴飲暴食;糖尿病患者術后仍需限制糖攝入量與每日攝入量，并應積極治療糖尿病。告知患者術后戒煙的必要性和重要性;同時保持大便通暢，保證1～2天排便1次，必要時可遵醫囑服用緩瀉劑。避免情緒的負面影響，告知患者保持樂觀、積極的態度。外出時應隨身攜帶硝酸甘油類藥物，以免心絞痛發作時措手不及。該類患者術后需終身服用抗凝藥物(阿司匹林、波利維等)，應指導患者定時定量服用，不可隨意自行停藥、換藥或增減藥量。如有異?；蛞蓡枺瑧皶r咨詢醫師或就診。出院后半月復查1次，以后根據病情可逐漸減為1～2個月復查1次。

4 小結

應用雜交技術治療冠心病因療效佳，創傷小，恢復快，越來越受到心臟外科醫生的青睞，也為護理工作提出了全新的要求，專業而全面的護理對于促進患者術后的身心恢復起著重要的作用。國內外已有利用雜交技術治療各種復雜冠心病、瓣膜病及先天性心臟病的報道，國內也有少數幾所醫院已建立或正在籌建“一站式雜交手術室”。這是具備可以同時進行影像學檢查和常規心臟外科手術的雜交手術室，所以無須在影像學科室和手術室之間多次轉移患者，而在同一手術室即可完成全部操作，從而避免患者的多次麻醉和轉運可能帶來的風險。更為重要的是，在這樣一個“一站式”手術室，可以即時對手術的療效進行評價，從而指導手術實施［4］，為雜交技術的進一步發展創造了更為理想的條件，也為臨床護理工作帶來了更大的機遇與挑戰。

［1］趙強，夏利民，陳安清，等.雜交技術在冠狀動脈外科中的應用［J］.中國微創外科雜志，2006，6(6):421-422.

［2］Baeha EA.Hijazi ZM.Hybrid procedures in pediatric cardiac surgery［J］.Semin Thorae Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu，2005，8:78-85.

［3］Hakala T，Hedman A .Predicting the risk of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery［J］.Scand Cradiovasc J，2003，37(6):309-315.

［4］胡盛壽，張浩.微創心血管外科的一個全新概念— 一站式雜交手術［J〕.中國微創外科雜志，2005，5(12):975.