潔凈手術室的空氣監測與管理進展

任建軍

(上海市監獄總醫院，上海 201315)

手術室空氣的潔凈程度直接影響患者的創口愈合和健康，也是引起醫院感染和交叉感染的重要因素［1］。目前，對于潔凈手術室的空氣潔凈度的技術指標，是以《醫院消毒衛生標準》GB15982—1995給出的空氣監測指標為消毒后的靜態空氣的菌落數來衡量的，而動態條件下的空氣監測結果更能直接反映手術過程中的危險程度［2］。因此，通過分析在動態條件下的影響空氣監測結果的因素，從而提出針對性的管理措施具有重要的現實意義。現對靜態空氣監測的基本方法和動態條件下的空氣監測的影響因素以及相關的管理措施綜述如下。

1 潔凈手術室的概述

1.1 潔凈手術室［3］潔凈手術室是應用空氣潔凈技術，通過建立科學的人流、物流流程及嚴格的分區管理，使手術室達到一定的細菌濃度和空氣潔凈級別，最終達到控制微粒污染，保證手術患者生命安全的目的。潔凈手術室系統主要由凈化系統、鋼板手術室、手術室基本設施3部分組成。

1.2 空氣潔凈技術［3］通過科學設計的多級空氣過濾系統，控制手術室的空氣過濾、截面積風速、換氣次數、氣流方向、回風、排風、靜壓差，最大限度地清除手術區的懸浮微粒及微生物，創造潔凈微環境的有效手段。

1.3 潔凈手術室的分級［4］① I級:特別潔凈手術室，適用于關節置換手術、器官移植手術及腦外科、心臟外科和眼科等手術中的無菌手術。②Ⅱ級:標準潔凈手術室，適用于胸外科、整形外科、泌尿外科、肝、膽、胰外科、骨外科和普通外科中的一類切口無菌手術。③Ⅲ級:一般潔凈手術室，適用于普通外科(除去1類切口手術)、婦產科等手術。④Ⅳ級:準潔凈手術室適用于肛腸外科及污染類等手術。

2 潔凈手術室的空氣監測

2.1 靜態空氣監測的基本方法 采樣前應先記錄每室的溫濕度、靜壓差、自凈時間及培養皿暴露時間，并填寫化驗單注明凈化級別、培養皿布點位置、暴露時間［5］。采用空氣自然沉降采樣法，將直徑為9 cm的營養瓊脂培養皿分別置于手術間不同布點。布點個數(不包括對照皿):100級間13個，1 000級間9個，1萬級間7個，10萬級間若面積≤30 m2布2個點，＞30 m2房間布3個點。必須有2次空白對照。第1次用于檢測的培養皿做對比試驗，每批1個對照皿。第2次是在檢測時，每室1個對照皿，即培養皿打開后又立即封蓋。2次對照結果都必須為陰性。采樣點可布置在地面上或不高于地面0.8 m的任意高度。采樣后培養皿應立即置于37℃條件下培養24 h，然后計數生長的菌落數［4］。測定人員不得多于2名，且必須穿戴整潔，穿無菌手術衣;采樣時手術室門保持關閉狀態，培養皿放置后迅速離開，采樣過程中禁止人員進入;放置培養皿順序從里向外布放，收取時順序相反，避開高效送風口正下方采樣;采樣時間控制在30 min［2］。胡晶等［6］采樣時將培養皿放置在邊長不小于30 cm的正方形消毒墊布上，防止氣流撞擊平面后的揚塵影響采樣效果。

2.2 動態空氣監測結果的影響因素

2.2.1 人員流動與開門次數 王莉等［7］通過對不同級別層流手術室在靜態和動態情況下進行自然沉降法空氣采樣，經培養后測定菌落數，結果手術開始后30 min及2 h時術中控制開門次數(10次以下)和人員流動數(10名以下)與未控制組相比，空氣中菌落數均有明顯差異，經控制管理后的空氣菌落數明顯減少(P＜0.01);且手術開始后2 h時空氣菌落數均比手術開始后30 min時低(P＜0.05)，其認為，手術人員對層流手術室的學習和認識亟待提高，防止其他手術間人員隨意進出，參觀人員必須更換清潔的洗手衣褲，以減少對術中空氣的污染，降低手術患者的感染率。秦超等［8］采用平板暴露法對20例手術進行術中空氣采樣，采樣時間從層流30 min后手術患者入室前開始，至手術結束，每隔30 min采樣計數空氣細菌;同時記錄各時間段內人員流動次數。結果，層流手術室術中各時間段平均人員流動數及空氣菌落數的相關系數為0.945，空氣細菌含量與人員流動具有相關性，術中人員流動累計達60人次時，空氣微生物超過國家規定的普通手術室空氣靜態標準，其提出術中人員流動的次數，直接影響層流手術室空氣中的細菌含量，層流手術室術中必須嚴格限制入室人員。宮慶月等［9］采用自然沉降法對10個潔凈手術室(分兩組)在手術過程中的手術區和周邊區分別進行空氣監測，1組為未干預組，作常規術前準備，手術過程中不做特殊要求。另1組為干預組，要求手術過程中控制開門數，減少人員走動。干預組與未干預組分別進行組內比較，結果，手術區空氣菌落數均高于周邊區(P＜0.01)，兩組再進行組間比較差異也有統計學意義(P＜0.01)。手術區沉降菌濃度隨手術人數的增加和活動頻度而升高，兩者呈明顯的正相關關系(r=0.794，P＜0.01)，周邊區沉降菌濃度與手術人數無明顯的相關關系(r=0.675，P＞0.05)。提示手術人員的活動是空氣污染的主要來源，減少空氣污染的關鍵措施之一是控制手術室內人員數量和活動。

2.2.2 過濾裝置的清潔 趙心懋等［10］采用沉降法監測各級層流手術間的回風口的含菌量，結果層流手術室內空氣含菌在回風口處最多，平均菌落數均高于同期的手術區域的平均菌落數(P＜0.05)。傅曉玲等［11］用500 mg/L含氯消毒劑對百級、萬級、10萬級手術間的初效、中效、回風裝置進行濕拭清潔，分別于清潔后的第1、7、14、21、28天，凈化空調由半循環打開到全循環后的15、30、45、60min行空氣培養。結果，清潔后的第1天～第28天，百級、萬級、10萬級手術間自凈15、30、45、60 min的空氣培養合格率逐漸下降，相關分析呈顯著性負相關。清潔后的第14天以前，開機全循環30 min，上述3種級別層流潔凈手術間空氣培養合格率均為100%。提示百級、萬級、10萬級潔凈手術間的初效、中效、回風裝置每2周濕拭清潔1次，術前開機凈化30 min效果最佳。

3 管理對策

3.1 人員管理 影響手術室空氣中細菌密度的因素是多方面的，潔凈手術室最大的污染源就是醫護人員。細菌從醫護人員皮膚和內衣上脫落，從領口、袖口、褲口排出。所以，一定要按手術室的大小和級別控制手術室內人員數量和活動［3，9］。

3.1.1 健全制度和組織培訓學習 健全潔凈手術室的各項規章制度及工作流程。如手術室無菌管理制度、消毒隔離制度、層流手術間管理制度、參觀制度、清潔衛生制度、巡回洗手護士工作流程、保潔員工作流程等工作流程。每月不定期地檢查各項制度的落實情況。潔凈手術室啟用前，對各級人員進行崗前培訓，觀看潔凈手術室使用的錄像帶，請廠商對凈化工程技術進行專題講座，使進入手術室的人員對潔凈手術室有一個大概的了解。組織護理人員學習《醫院潔凈手術部建筑技術規范》、《醫院潔凈手術部建設標準》、《醫院感染管理規范》等，擴大護理人員的知識面，增強遵紀守法的意識［5，12－14］。

3.1.2 嚴格控制入室人員數 對參加手術人員進行核對、登記，保管其胸卡，并發放更衣柜、鞋柜鑰匙，其他無關人員禁止入室，示教及參觀手術者要求醫師在手術通知單上注明，一般安排在有攝像系統的手術間，進入手術間的人數應在滿足手術需要時降低到最少人數，嚴格控制人員流動。一般大手術不超過12名，中手術不超過8名，小手術不超過6名［15－17］。

3.1.3 嚴格控制開門次數 為維持手術間空氣凈化后不受周圍環境影響，必須保持一定正壓。因此，必須嚴格管制手術間的前、后門，盡量減少開門和人員進出次數，以避免頻繁開、關門時因正壓消失，空氣流動而致污染。應特別重視關閉用以隔斷污物走廊的門。要求麻醉醫師和臺下護士術前各項準備務必做到充分齊全，減少進出手術間的次數，并按專科相對固定手術間，將與手術相關的儀器固定在專用手術間。手術間各種物品要定點、定量、定位放置，用后及時補充。特殊物品要在術前盡量準備齊全，如遇術中急需，可通過室內電話與護士站聯系，由其他人員從手術間的傳遞窗傳入［14，18－21］。增加人員編制，盡量避免1名工作人員巡回幾臺手術的現象。如1名工作人員兼巡回幾臺手術，則必然不能保證手術室間的相對“密閉”，影響空氣凈化效果［20］。

3.1.4 加強無菌觀念 手術開始前及手術結束時細菌菌落相對較高，由于這2個階段人員流動和操作頻繁，導致空氣中懸浮顆粒增多，而一旦人員工作就位、出入減少后，菌落數即可迅速下降［22］。因此除了嚴格控制人員進出和減少布類敷料的抖動外，鋪巾等手術準備工作完成后，可稍等片刻，待空氣凈化系統將細菌濃度降到最低再切開皮膚，手術結束前不能做整理工作，特別是儀器設備待手術結束后再搬移［17］。因回風口處空氣相對潔凈度低，所以避免在此開啟無菌包［3］。一切無菌操作應盡量在凈化區內進行。

3.1.5 嚴格著裝和個人衛生管理 進入手術室人員必須按規定穿高壓滅菌的手術衣，戴一次性無菌口罩、帽子，內衣不得外露;離開時衣褲、鞋、帽、口罩等放在指定位置。患者一律空身穿清潔或高壓滅菌的病號服，用交換車接送，戴隔離帽。潔凈手術室內工作人員每天洗澡、換衣，盡可能每天刮胡須，常洗手、剪指甲［15－16，23］。

3.2 環境管理 由于潔凈手術室的空氣凈化，僅能保證空氣的無菌，并不能殺滅吸附在手術間物品表面的細菌，因此，做好潔凈手術室的環境管理顯得十分必要。定期對潔凈手術室臺面、環境進行清潔消毒，對污染物一定要及時處理，防止污染擴散，一切清潔工作必須采用濕式打掃，在凈化空調系統低速運行中進行［5］。

3.2.1 定期清潔衛生 手術間無影燈、手術床、手術床墊和體位墊、器械車、吊塔、壁柜、腳踏凳等物體表面及地面、墻面應在每天手術前、后，用清水擦拭1次，感染手術后應用消毒液擦拭1次;手術間每周進行徹底清掃1次，手術部每月進行衛生大掃除1次。使用不宜掉纖維的清潔工具，拖把和抹布分區使用，分別清洗消毒［5］。各級潔凈手術間的初效、中效、回風裝置每2周濕拭清潔1次［11］。拖鞋使用后用1:200“84”消毒液浸泡、刷洗、晾干備用［17］。對各種一次性物品入室前要去掉外包裝，儀器設備進入手術間前應安裝完畢，擦拭干凈［14，23］。

3.2.2 儀器設備的放置位置 手術床放于手術間凈化區域的中心，非無菌設備如內窺鏡、麻醉機、高頻電刀等放于周邊區，但嚴防擋住回風口，影響空氣流通。頭面部手術將手術床向病人腳部移動。下肢手術時將手術床略向頭部移動，以保證手術區域和器械臺完全處于凈化區內［15］。

3.3 凈化程序的管理

3.3.1 室內潔凈度的維持 潔凈手術室在進行手術之前，一般是術前1 h將凈化空調機開關開至低速運行狀態，術前30 min將開關調至高速運行，術畢再調回低速運行狀態，以進行室內衛生清潔工作。若長時間不用的手術間，使用前除做好回風口等清潔工作外，應提前開機3 h。連臺手術前1臺手術完成后立即進行室內濕式清潔，并密閉30 min(Ⅰ級手術間15 min)后進行下1臺手術。應急手術間、限制區內走廊的凈化空調機24 h處于低速運行狀態，以備急診手術和空氣保潔。對初、中、高效過濾器定期進行檢測、更換［5，24］。

3.3.2 潔凈手術室內溫、濕度的調控 溫度和濕度是潔凈手術部的重要技術指標。一般溫度應控制在22～25℃之間，相對濕度為40%～60%。待患者經消毒鋪單后再由巡回護士將溫度微調至手術人員舒適。手術室的溫、濕度直接影響到手術切口的感染率和愈合率，一般上限溫度設定在25℃，在冬季為減少患者身體外露部分的熱損失，最低溫度設定在21℃，尤其是進行大手術時，必須保持在21℃以上，否則裸露的皮膚熱損失很大，加上皮膚上消毒劑的蒸發會吸收大量的熱，易使患者發生低溫機能性障礙。相對濕度不宜太高，否則醫護人員會感到氣悶，皮膚發濕，帶菌量增加［25－26］。

4 小結

潔凈手術室空氣監測結果的影響因素較多，目前研究主要包括手術人數、手術強度、室內衛生狀況和凈化系統過濾裝置等。因此，靜態的空氣監測菌落數達標并不等于手術環境就安全了，還應從控制空氣潔凈度的影響因素出發，對人員、環境和凈化程序各個環節加強管理。

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