全肺切除術后遲發食管裂孔疝1例觀察與護理

劉海瑾

(上海交通大學附屬胸科醫院，上海 200030)

全肺切除術是治療中心性肺癌、毀損肺等疾病的手術，術后常見并發癥有張力性氣胸、支氣管胸膜瘺、急性肺水腫、頑固性含氣殘腔和膿胸等。食管裂孔疝是指食管腹段、食管連接部和部分胃組織通過食管裂孔凸入胸腔，是膈疝中最常見者，達90%以上，并隨年齡增長發病率增高［1-2］。常見原因有食管裂孔部位肌肉有萎縮或肌肉張力減弱;長期腹腔壓力增高的后天因素如慢性咳嗽、習慣性便秘等可使胃體疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。我院于2010年11月收治1例全肺切除術后因膈肌松弛遲發食管裂孔疝的患者，經過21 d精心的治療與護理，使患者恢復出院，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女，65歲。自訴無明顯誘因下出現進食后上腹部不適，伴燒心感，有嘔吐，于2000年在外院行左肺上葉切除術，病理為腺癌。2010年7月在我院行左余肺切除術。術后傷口側時有疼痛，本次因空腹口服止痛片導致急性劇烈嘔吐，在外院行胃鏡檢查時胃鏡下行困難，見賁門部充血水腫，為進一步治療于2010年11月10日收治我科。入院后完善一系列檢查，術晨置胃管，于2010年11月12日在全身麻醉下行膈疝修補術，術后安返病房，繼續胃腸減壓，左胸置胸管1根接負壓小球引流，補液抗炎支持治療。11月21日拔除胃管后予流質飲食，11月23日改為半流飲食，術后自訴咳嗽頻繁，時有胸悶氣喘，每日傍晚起體溫大于38℃，至次日晨體溫轉為正常，血常規檢查示白細胞計數10.9×109/L，11月26日行胸水B超檢查，后予胸腔穿刺抽液術，抽液后4 d體溫逐漸恢復正常，12月1日順利出院。

2 病情觀察

2.1 術前癥狀觀察 食管裂孔疝患者的癥狀歸納起來主要有3個方面:①胃食管反流癥狀，表現為胸骨后或劍突下燒灼感、胃內容物上返感、上腹飽脹、噯氣、嘔吐和疼痛等，疼痛性質多為燒灼感或針刺樣。②當疝囊較大壓迫心肺、縱隔，可以產生氣急、心悸、咳嗽和發紺等癥狀。壓迫食管時可感覺在胸骨后有食管停滯或吞咽困難。③并發癥觀察:慢性少量出血、反流性食管狹窄、疝囊嵌頓。護理過程中應密切觀察上述癥狀，注意心率/心律的變化，維持水電解質的平衡，警惕疝囊壓迫和疝囊嵌頓的發生。

2.2 術后觀察

2.2.1 體位 患者由于是左余肺切除術后再次進胸行膈疝修補，因此術后鼓勵左側臥位，1周左右可下床活動。

2.2.2 置管期間的護理觀察 保持胸管引流通暢，觀察并記錄引流液的色、質、量;置胃管期間，觀察胃液引流情況及腸蠕動功能恢復與否，待肛門排氣后拔去胃管，給予流質飲食;注意生命體征、X線胸片、血象和水電解質的監測，控制輸液速度150 mL/h，聽診呼吸音，以防止急性肺水腫的發生及因嗆咳或嘔吐等繼發肺部感染。

2.2.3 主要并發癥觀察 護理過程中密切觀察患者進食后有無上腹部不適，燒心感，嘔吐及有無排便等表現，積極尋找頻繁咳嗽的原因，防止由于嘔吐、長期慢性咳嗽或便秘等原因造成腹內壓增高，誘發膈疝的再次發生。

3 護理

3.1 心理護理 患者此次入院經歷的是第3次手術，距離第1次手術已有10年之遙，而年齡的增加和過往手術經歷給自身的不同體驗，導致患者對手術和治療伴有恐懼和焦慮的情緒。入院后主動與患者溝通，傾聽她對于疾病的感受和建議，建立良好護患關系;并指導進行放松訓練，使其能降低不良心緒，積極配合各項治療和護理措施的落實。

3.2 引流管的護理 妥善固定各管道，防止扭曲或脫落，正確觀察胃液和胸液的色、質、量，并做好記錄。胃管用生理鹽水20 mL緩慢沖洗，每班2次。每日更換胃腸減壓引流器和負壓小球，注意無菌操作，如引流液過多，應及時將裝置內引流液棄去或更換引流裝置。置胃管期間，注意口腔衛生，早晚刷牙，定時漱口。

3.3 飲食護理 飲食宜高熱量、高蛋白、高維生素、富纖維為主，少量多餐，保證蔬菜水果的攝入，防止便秘的發生，必要時用緩瀉劑。進食后吞咽困難是術后常見并發癥，文獻報道其患病率高達34%［3］。術后進食流質2～3周可預防發生吞咽困難，并有助于相關性水腫的消退［4］。該患者術后第9天開始進食流質，第11天改為半流飲食，進食后未主訴上腹部不適及嘔吐。

3.4 安全用藥指導 Bonavina等［5］建議，任何必需的藥物都應是液體劑型或壓碎后沖服，同時避免刺激胃黏膜藥物(如止痛片)的空腹服用，以免引起惡心嘔吐，加重腹內壓，誘發膈疝的復發。

3.5 休息與活動 該患者手術后7 d內，一般以臥床休息及床上活動為主，不主張下床活動，患者可以在床上進行上、下肢的運動。7 d后，可逐漸下床活動，開始時，患者應由護士或家屬協助坐起，雙下肢垂于床邊，做雙小腿前后擺動的動作，適應坐位后，再扶起立于床邊，數分鐘后離床行走，最后到室外活動，全部下床活動應循序漸進的完成。患者下床活動3個月內，必須避免劇烈活動及重體力勞動，如跑、跳、提重物爬樓梯，以防止腹壓增高，使疝復發。

4 小結

食管裂孔疝在全肺切除術后是極少見的遲發性病癥。在治療護理過程中，護士應重視患者主訴，密切觀察病情進展，而加強正確的飲食宣教、安全用藥及活動指導以防止腹內壓增高尤為重要。

［1］于濤，曾多，李建業，等.滑動型食管裂孔疝的外科治療［J］.中華外科雜志，2004，42(11):654-656.

［2］Maziak DE，Todd TR，Pearson FG，et al.massive hiatus hernia:evaluation and surgical management［J］.J Thora Cardiovasc Surg，1998，115(1):53-62.

［3］Eubanks WS，Swanstrom LL，Soper NJ，著.內鏡腹腔鏡外科學［M］.王秋生，張陽德，主譯.北京:中國醫藥科技出版社，2001:149-150.

［4］Karla A，Zacker，主編.腹腔鏡外科學［M］.第2版.胡三元，主譯.濟南:山東科學技術出版社，2006:332-346.

［5］Bonavina L，DeMeester TR，McCheescny L，et al.Drug-induced esophageal strictures［J］.Ann Surg，1987，206(2):173-183.